糖尿病用药治疗原则 [转载]肾病综合症经方治验 杜雨茂(20)

中焦在上腹，主要包括脾、胃。脾胃为后天之本，水谷之海，一纳一化，一升一降，脾升则健，胃降则和，腐熟消磨水谷。因此，中焦具有消化、吸收并转输水谷精微和化生气血的功能。故曰“中焦如沤”。若中焦功能失常，则升降之机紊乱。清阳之气机不输布，水谷精微无从纳化。浊邪上逆，中气下陷，气血逆乱，清窍失养，上可见眩晕、胸胀、脘痞、呕吐、呃逆、面目浮肿，下可见泄泻、便秘、腹满、气坠、身重、脱肛。治此当顺应中焦生理特点，以性味相异之药有机配伍，各司其属，斡旋升降，举清泄浊，调理脾胃。杜雨茂教授极推崇仲景半夏泻心汤法，认为此法辛开苦降，升清降浊，恰合升降乖逆之病机。法取半夏之辛热，能开能宣，开宣则脾气得以升散而运行之能；芩连苦寒，能降能泄，降则胃气通畅而可司受纳之职，参枣甘温，培补中气，中气旺则脾升而胃降。临床每遇胃脘痛、痞满、腹胀、呃逆、肠鸣下利等症，属寒热错杂，脾胃失和，气机逆乱者，均为此法之旨，仿拟补消并用、升降同施、寒热齐投、“背反谐同”而立法遣药组方均能巧妙地达到治疗效果。

调肝益肾调肝益肾 疏浚下焦疏浚

下焦 （助生气化）（助生气化）下焦在下腹部，包括肾、肝、膀胱及大小肠。主要功能为传导糟粕，排泄二便。故曰“下焦如渎”。杜雨茂教授认为肾病综合征下焦病变以肝肾亏虚(阴、阳）为本，精微不固、水湿泛滥，肝阳升动，湿热瘀浊蕴结为标。临床用药多由附子6~20g、鹿衔草15~30g、女贞子15~20g、桑寄生15~30g、山萸肉10~15g、天冬10~15g、麦冬12g等滋阴助阳，补肝益肾之品。尤其是对桑寄生的运用，一般量在30g左右，他认为桑寄生味甘性平，功能不仅善补肝肾之亏，而且具行气利水、扩脉道、定悸痛之作用。针对湿热瘀浊蕴结下焦，临床多选用茯苓、猪苓、泽泻、丹皮、丹参、川芎、泽兰、石苇、生益母草、鱼腥草、扁蓄、白茅根、怀牛膝、车前草等利水祛湿，化瘀清热，以疏浚下焦。瘀血症状和体征较重时，加地龙、水蛭等活血破瘀之药。

杜老特别强调，鉴于该病病情复杂，邪盛正虚、寒热错杂，证候单一者少见，单一从肺、从脾、从肾治疗者较少。其临床多呈三焦俱病，寒热虚实迭见，如心悸气短，面肢浮肿，腹胀满不能平卧，眩晕耳鸣，恶心呕吐，头昏乏力，纳差，腰酸，腰痛，二便不畅，甚至肾功能检验指标异常等。杜老对此则主张以益肾降浊，疏利三焦之法治疗，主用柴苓汤合大黄附子汤化裁治疗该类疾病常用药物有：柴胡、黄芩、西洋参、生姜、姜半夏、猪苓、泽泻、茯苓、白术、桂枝、大黄、制附片、怀牛膝、生地等。若脾虚中寒，脘腹怕冷，大便时溏者去大黄、黄芩，将生姜易为干姜，加砂仁、陈皮；若内热明显，口干，口苦，鼻衄、齿衄者，去桂枝、制附片，加三七、侧柏叶；若浮肿明显，小便量少，心悸，气短，不能平卧者，酌加天冬、麦冬、葶苈子；无恶心呕吐者，去姜半夏；用上述方药仍大便秘结和不畅者，酌加虎杖、炒莱菔子；血压过高者，酌加夏枯草、钩藤、杜仲等。

3. 杜雨茂教授临床病案举隅

1 三焦壅滞阳水实证

李某，，男，35岁，农民，1975年6月18日初诊。

病史：浮肿尿不利1个月余，患者素体尚健，1个多月前由河南来本市探亲，因操劳而突然发病，开始眼睑肿胀，全身乏困，继之周身皆肿，经本市某医院以肾炎接收住院治疗，先后给予西药抗感染、激素、利尿药及中药温阳利水等治疗乏效，水肿日趋加重，全身高度肿胀， 且有胸腔积液、 腹水，尿量日仅100~300ml。化验检查：尿中蛋白（++），红细胞少许，白细胞（+）颗粒管型（+）；尿中非蛋白氮50mg/dl(正常值20~40mg/dl)，胆固醇5.0mmol/L(正常值3.0~4.3mmol/L)，血压不高。乃诊断为“肾病综合征”。邀余会诊。