糖尿病用药治疗原则 [转载]肾病综合症经方治验 杜雨茂(14)

1.辨思极微 不漏兼夹

杜雨茂教授曾经说： “治疗肾病综合征大的原则就是辨证论治，辨证准确是关键。”为了更好的阐明杜老的这一观点，现举病案一例加以讨论。张某，女，42岁，工人。六年前出现颜面及四肢浮肿、高血压等，即行就医，初诊为肾病综合征。六年来时轻时重，近半年病情加重，全身浮肿，面肢尤甚按之深凹不起，胸满微喘，恶风无汗，小便不利。曾用西药利尿剂及中药温阳利水剂，效果不显，特来杜雨茂教授处求诊。刻下：症状如前述，手足不温，舌质淡红而嫩，苔薄白，脉沉细。分析此病，乃是太阳少阴合病之证。治以温阳化气，宣肺利水。

处方：桂枝10g 生姜12g 大枣5枚 炙甘草6g 附片6g 细辛3g 桑白皮12g 猪苓15g 冬瓜皮30g 车前子10g茯苓12g 3剂，水煎服。服上方首剂尿量增

加，2剂得微汗，尿更利，三剂尽，水肿已消去大半，舌淡红，苔薄白，脉细，但较前明显有力。原方又进6剂，水肿消退，仅足踝轻微肿胀，余证消去，精神转佳。改用金匮肾气丸调理善后。随访2年，可操持家务，未再出现过明显水肿。多种肾病之发生发展，若出现单纯的六经典型证候，医者易辨，治亦不难，难就难在证候兼挟，出现两经、或三经合病、并病的复杂证候。本案辨证要点有二：一是全身浮肿，小便不利，手足厥寒，脉沉细；一是恶风无汗，苔薄而白。

前者为少阴阳虚，气化不行，水邪泛溢之象，医家易辨；而后者则是风寒束表，营卫郁闭，易被医家忽略。肾病综合征是以“三高一低”为突出表现，故除非病人病程中不慎感冒，出现明显的发热、恶寒、咳嗽、鼻塞等症状，往往不易考虑到表邪存在。常常被误认为阳虚不温所致。此亦即前医投温阳利水、利水消肿诸药不效的原因。杜雨茂教授接诊后，不依日期定传经，参考以往，直取当前，从分析病人刻下表现入手，此辨为太阳少阴合病之两感证。药进9剂，水肿消退，表邪散解，唯肾阳未能全复。病机转变，治当紧随，故用金匮肾气丸阴阳双调，补益肾气，终收全功。

2.常法常药 每有奇效

作为一位著名的中医临床家，杜雨茂教授特别强调中医的辨证论治原则。经方治大病，时方治多病，尊重中医治病的常法、常药、常方。在临床实践中，杜雨茂教授在审慎辨证的前提下，用常方、常药治疗顽疾是屡见不鲜的。例如他曾用柴胡桂枝汤合参麦饮治愈一位发热50余日，多方求治无效的患者。就肾病综合征的诊治而言，杜雨茂教授亦多用真武汤、五苓散、猪苓汤、肾气丸、防己黄芪汤等常用方药而获佳效者。

3.注重扶正 不忘祛瘀

根据对肾病综合征本虚标实病理特点的认识，杜雨茂教授临床治疗本病过程中在扶正的同时，亦不忘祛邪，特别注重化瘀活血。他认为肾病综合征多兼有瘀血。究其瘀血之产生：一是因虚致瘀，该病的病机特点为本虚标实，本虚主要责之于肺脾肾三脏功能失调，阳气亏虚，鼓动无力，是产生瘀血的主要原因；二是因实致瘀，多与水湿浊邪留滞有关。肾病综合征患者， 由于肺脾肾三脏功能失调，致水湿之邪内留， 水湿重浊粘滞， 必然影响气机，阻塞脉道，而致气血流通不利，从而发生瘀血。湿邪内阻日久，郁而化热，则形成湿热。湿热对瘀血形成具有双重作用：一则湿性黏腻，易阻滞气机，壅塞脉道；另则热性易动，最易迫血妄溢，从而产生离经之血，亦为瘀血。瘀血指征分有形和无形两种。中医治肾病不能只凭有形之瘀血指征对症下药，也要辨证分析治疗无形之瘀血，以求治疗的事半功倍。瘀血一旦形成则妨碍肾之气化，以致水液代谢失常，正所谓“血不利则为水”。可见，瘀血内停是肾病综合征的又一病理特征，基于这一认识，杜老在辨治肾病综合征时活血药贯穿始终。

4. 临证用药 固护脾胃

肾病综合的病变以太阴少阴并病者居多。究其原因，一则本病在病机表现上可反映出典型的本虚标实证，以正虚为本，大多具有虚证的特征；其二，该病一般水肿较为严重，病起太阴之后，因水湿大量积聚，必然影响到下焦，波及于肾，使肾之阴阳俱亏，水气泛滥。其三，大量的蛋白尿是该病特征之一，蛋白质属中医精微的范畴，大量蛋白外泄，究其机理，虽然应主要责之肾不藏精，但与脾虚土弱，不能封固肾关亦有密切关系。