糖尿病用药治疗原则 [转载]肾病综合症经方治验 杜雨茂(16)

2.不拘常规 特药特量

杜雨茂教授是我国伤寒大家，对伤寒思想的探微颇有心得。伤寒论中，同药异效的方子有多处，如小承气汤与厚朴三物汤、四逆汤与通脉四逆汤等，药物组成相同，但疗效有异，之所以如此， 关键是药量的变化， 进而影响到治疗的方向。

杜雨茂教授为了使药物发挥最佳疗效，减少不必要的毒副作用，除了审慎地辨证诊断，立法遣药外，药量的把握尤其关键。杜雨茂教授喜用黄芪，黄芪具有补气摄精、减少尿蛋白的作用。他体会黄芪用量在30g以下有升血压作用，大于30g有降压效果。杜老临床一般都用在30g以上，最大量可达到150g；再如益母草也在15g~60g。

3.选药灵活 药量适中

前述证型及用药是就六经辨治肾病综合征的一般规律而言的，其药味及药量仅供临床参考。在证候上若有相互兼见或在发病过程中出现相互转化者，当随证变化，灵活施治。在用药的分量方面，杜雨茂教授视患者的年龄大小、体质强弱、病情的轻重而酌定。例如黄芪成人少则30g，大则可用150g；党参15~30g，制附片6~15g，山萸肉12~30g，石苇15~30g， 益母草25~60g， 丹参15~30g， 川芎10~25g，红花8~18g，柴胡12~30g，怀牛膝12~30g，车前草15~30g，灵芝15~30g等。另外，在瘀血症状和体征较重，检验血液高凝状态也较著者，加用地龙、水蛭等活血破瘀之药。中药雷公藤(包括雷公藤多甙，雷公藤甲素等)其味苦辛、性凉，有毒。功善清热解毒，消肿止痛。现代药理研究具有抗炎、免疫抑制及免疫调节等作用，对肾病综合征少数患者尿蛋白特别顽固，难于完全消除者，杜老也往往会在辨证施治的基础上酌情加用雷公藤制剂。

4.背反偕同 标本兼治

杜雨茂教授临证遣方用药，攻中有补，补中寓攻，收中寓散，发中有敛，升中有降，降必配升，清中有温，热中伍凉，阴从阳平，阳依阴藏，愈出自然，这就是“背反偕同”的意义。

肾病综合征为临床常见病、多发病，也是难治性疾病，迁延日久容易导致慢性肾功能衰竭，治疗十分棘手。临床上无论是使用中药的利水之品还是使用西药的利尿剂，虽能取一时之效，但屡利屡肿，甚至正气已伤而本病未轻。

杜雨茂教授认为， 肾病综合征病变的病机以正虚为主，常兼夹有水湿，湿热、热毒、瘀血，属虚中夹实，本虚标实之证。肾（阴阳）虚，脾肺气虚，为本病发生之基础，即病变之本；而实邪（水湿、湿热、热毒、瘀血）内蕴为肾病综合征发生、发展、变化的条件，即病变之标。虚实之间，相互影响，互为因果。本病病位在肾脏，而常累及它脏（如脾、肺、膀胱、三焦），从而出现多脏腑的广泛病变，故在治法上当攻补兼施，标本齐治。

治本主以益气健脾，药如黄芪、党参、白术、茯苓等；温补脾肾，药如附子、肉桂、黄芪、杜仲等；或滋补肾阴，药如旱莲草、女贞子、生地、山萸肉、山药之属。治标主要以化湿利水，药如茯苓、泽泻、滑石等；辅以宣肺理气，药如麻黄、桑白皮、苏叶等；清热解毒，药如金银花、连翘、金钱草、白茅根、瞿麦、扁蓄等；活血化瘀，药如丹参、益母草、泽兰、红花、丹皮等。此外，易感冒加荆芥、防风、桂枝等。肾开窍于耳，肝开窍于目，“肝肾同源”，肾精充足则肝血亦旺，耳聪目明。若肾阴不足，水不涵木，肝阳挟内风上扰，肾窍不利而致耳鸣目眩。若肾病综合征患者病久不愈，阴损及阳，阳虚不化，清阳不升，则多伴有头晕、头痛，或水湿内留，发为心悸、水肿，或浊毒内蕴以致呕恶、腹胀、便秘者。久病之后，病邪入络，血不畅流，进而可见瘀血内阻之象，故以本（阴阳）虚标实（肝风、浊毒、瘀血)为其主要病机。治当培本兼治标。培本多以八味肾气丸，阴阳两补。治标则以桑寄生、天麻、钩藤平肝熄风；以虎杖、大黄、泽泻等泻毒畅腑；以川芎、丹参、葛根等化瘀通络。久病患者在服汤药取效后可改汤为丸以收缓功，疗效稳定确切。