奥巴马医改注重预防保健_奥巴马的医改_奥巴马医改利弊(2)

经验之三：监管角色的扮演者——医师协会与非营利性社会组织由于医疗卫生服务存在高度的信息不对称、技术密集性等特点，使普通公众很难对其进行监督和评价，因此必须借助第三方的力量对此进行控制。在这一方面，加拿大的一些经验尤其值得称道。首先，医生主要由医师协会监管。在加拿大，绝大多数医生无论是单独行医还是合伙开业，都是私营行医性质，既不属于雇员，也不属于医院的合同工。他们的收入几乎全部来自给患者看病的费用，只有少数急诊医生属于雇员，由医院发放工资。如果没有有效的控制，情况将不容乐观。加拿大医生就业证书是由医师协会负责发放，医生获得从业证书后，就可从事相关的医疗卫生服务工作。以安大略省为例，该省医生就业证书由其内科医师与外科医师协会负责发放，并规定如果想在该省开业必须首先加入医师协会。医师协会具有认证、教育调查、纪律处分、质量担保（包括医生评估）、处理与患者的关系等多项功能。医师协会是独立的，它受理患者的投诉，每年对医生的职业水准进行评估。同时协会还积极参与决策，对一些相关的重要议题有权进行表决，如一个医生组织联盟提出了一份诊断扫描、癌症治疗、心血管疾病治疗、关节更换和白内障手术等五种疾病的等候时间标准，2005年医师协会就有270名代表对此议题的解决方案进行了投票。

护士一般属于医院的雇员，其工资由医院与护士工会协商决定。各省护士必须在其所在省份的护士协会进行注册，护士协会依据护士工种的分类制定职业标准。护士协会与雇主、教育机构和合作，确保护士提高护理质量，保证消费者的权益。

其次，积极导入社会化力量对医院进行监管。加拿大医疗卫生监管体系分三个层次：第一层次是联邦对各省、地区执行《加拿大卫生法》情况及保健经费使用情况的监管；第二个层次是各省对省内医院及其他有关卫生机构保健经费使用效益及卫生服务质量的监管；第三个层次是医院对医生服务质量的监管。加拿大95%以上的医院属于非营利性私营机构（有些类似中国民办非企业性质）。这些医院由社区管理委员会、志愿组织或市管理。医院的经费来自的医疗保健预算，各医院都有独立的决策机构（董事会），对其日常财务资源进行分配管理，但各医院的经费开支不得超过其委员会与所在省谈判所得的年度预算。医院对社区负责，而不是对省部门负责。不过省卫生部对各医院的运作实施监控，如果医院管理不当，卫生部有权进行警告和处罚，甚至接管医院。此外，加拿大还有一套完善的医疗卫生行业服务信用评估体系和医院经费使用效益评估体系，并由第三方（非营利性组织、研究机构）对医院进行衡量和排名。如安大略省医院评估是由在联邦层面的加拿大卫生信息研究所、安大略省医院协会、多伦多大学共同主持，并通过媒体公布。

经验之四：家庭医生——医疗服务的“守门人”。在上世纪早期，加拿大大多数医生都是全科医生。二次世界大战之后，专科医生的数量迅速增长。1954年加拿大家庭医师协会（College of Family Physicians of Canada，CFPC)成立，当时60%的医生是全科医生。从60年代中期开始，全科医生（家庭医生）与专科医生各占50%。现在，90%的加拿大人都拥有家庭医生。

在加拿大，家庭医生是相对于专科医生而言的。一个人如果希望成为家庭医生，需要首先经过4年的本科学习（专业不受限制），毕业后再通过医科院校的考试，然后在医学院经过临床医学学习、专业培训和实习等阶段，时间为两年左右（如果想成为专科医生，时间则为4年左右）。学习结束并通过医师资格考试，同时被医师协会推荐，方能成为家庭医生。相对于专科医生而言，家庭医生具备相对全面的医疗知识，可以对患者的情况进行简单的判断和治疗，可起到病人分流、普及健康教育等作用。同时由于其薪酬比专科医生低很多，还起到医疗人力资源分类的作用。