奥巴马医改注重预防保健_奥巴马医改利弊_奥巴马为什么医改(3)

那么大家要问，为什么医务工作人员和医疗机构不加强沟通和协调呢？一方面，基础设施不支持。强沟通和协调需要医疗信息的有效、及时交换，传统的纸质医疗记录很难分享，而且医院也不愿意分享。这一点和其他行业一样，抢生意呀。在一个是答案是没有动机（incentive）。虽然沟通和协调对于患者是非常有益的，但是在传统的支付模式下，医生和医院却有可能吃亏。这就牵扯到了支付方面的改革。美国传统的支付手段是按照服务量支付的（fee-for-services）。就是说保险公司按照医生提供服务量的多少付钱给医生，而不管医疗服务的质量以及患者的体验。医生看的病人越多，拿的钱越多，医生给患者提供的服务越贵（比如专科服务），医生拿的钱越多。因为住院治疗比门诊贵，因此无论你患者是否需要住院，我也让你住进去。如果医生医院之间配合协调了，信息分享了，那么患者需要的医疗服务肯定会降低，医生和医院的收入会减少。因此，医生和医院没有动力去改善服务，提高质量。

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（继续更新。。。这两周太忙了，抱歉）

（1）服务提供方面一个最重要的改革措施是accountable care organizations (ACOs). 国内一些学者翻译为责任保健组织。一个ACO是一个由初级保健医生，专科医生，医院，疗养院等不同的医护人员和医疗机构组成的组织。最初是由美国管理Medicare和Medicaid两个医保项目的Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) 根据ACA的授权负责建立的，主要针对Medicare的患者（65岁以上的老人以及晚期肾病患者可以申请参保）。现在ACO已经扩大到了Medicaid以及商业保险领域。

ACO的基本的idea是：a. 医生、医院以及其他的人员机构组成一个机构（必须是法人机构）。这个机构由于包括了不同的医护人员，可以向患者提供尽可能多的服务。理论上，患者可以在一个ACO满足自己所有的需求，而不用去ACO外的机构（当然患者有权选择非ACO的医生和机构）；b. 这些医护人员由于同属于一个ACO，能够保持有效的沟通协调；c. 支付方（医保公司，CMS）和每个ACO签署协议，由支付方根据ACO里医生医院的历史数据（质量，花费）为每一个ACO设置标杆（benchmark），如果ACO能够把费用控制在设置的水平内，同时把质量（比如重复住院率，死亡率，满意度等）维持在一个较满意的水平上，ACO可以获得自己剩下来的钱的一部分作为奖励。如果没有完成设置的目标，则需要受罚。奥巴马医改注重预防保健d. 这些潜在的奖励和罚款对ACO里的医护人员、医疗机构起了激励作用，他们会更加注重患者需求，进行有效的协调和沟通，争取完成目标。

到2015年底美国一共有近800个ACO（包括Medicare, Medicaid 和商业的），大学涵盖了2300万人口。

（2） 还有一个和ACO类似的是patient centered medical home （不知道怎么翻译。。。）。这个也是强调coordination，但主要是针对的是初级卫生保健。这个组织是美国鼓励多使用初级卫生保健，减少不必要的专科服务和住院服务（因为这些太贵了。。。）。

（3）几个专门针对医院的项目。主要是想让医院从注重服务数量转变为质量，提升服务的价值。一个是value based purchasing. 还是由payer设置质量的标准（根据医院的不同而不同），医院自愿参加。payer在年初从给参与医院的拨款中扣除一小部分，扣除的钱汇总起来。年底，考评医院的绩效，对于达到目标的医院给予奖励（返还扣除的加上其他的）。这样的话达不成目标的医院就要损失钱。中心思想还是激励医院提高服务质量。另一个是readmission rate reduction program, 鼓励医院降低重复住院率。在一个是bundled payment。中心思想如下：美国现在是按照DRG对医院进行支付，一个drg包括了一组相近的疾病。这个项目是把相似的drg进行合并，按照合并后的drg进行支付。被合并的drg由于相似，可以鼓励医生进行合作与协调。