奥巴马医改注重预防保健_奥巴马的医改_奥巴马医改利弊

加拿大医疗体系的经验与教训

在工业化国家中，加拿大人口预期寿命最高，该国也是世界上婴儿死亡率最低的国家之一。本报刊登此文，以期给读者参考。

四点经验可供借鉴

加拿大全民医疗保障体系的发展和完善始于20世纪40年代末期，在此之前，加拿大和我国当前的情况类似：只有付得起钱的人才能享受医疗保健服务。1947年，位于加拿大中心地带的萨斯喀彻温省率先建立了医院就医保险制度，首开全民医疗保险制度先河。1957年联邦为鼓励所有省份都发展医院就医保险计划而制定了《医院保险与诊断服务法》，明确提出由省和联邦各分担一半的病情诊断费用和住院治疗费用。直至1960年，加拿大所有的省和地区都先后签订了公费医疗保险计划协议。此后萨斯喀彻温省又发起了《全面公费医疗保险计划》，该计划将私人医生也纳入公费医疗保险管理体系。1968年联邦的《医疗保健法》规定联邦与省以1:1的大致比例共同承担院外医疗服务费用。1972年加拿大各省和地区均已实现将私人医生门诊费用纳入公费医疗计划，至此加拿大形成了全国范围、全面公费医疗保障体系，该体系可分为公费资助的医疗卫生服务(如必要的公共和私人医疗服务)、私人或雇主付款的补充性医疗服务(如眼科和牙科诊疗)、公费和私人资金共同承担的某些服务(如处方药和家庭护理)、公共卫生体系等部分。

经验之一：责任明确。在多年的实践中，加拿大已经形成多层级治理结构。联邦在医疗卫生保健方面的主要职能包括两大方面，一是制定规则，诸如《加拿大卫生法》，与人口和公共卫生、促进公众健康及预防疾病、健康保护及其食品安全与营养、医药品、消费品和有害物品等管理相关的法规；二是利用财政转移支付机制消除基本公共卫生服务可及性差异，如一些经济欠发达地区可通过平衡拨款从联邦获得医疗卫生经费。此外联邦还着力推广医疗卫生研究及相应的信息工作。省一级地方则是在提供基本公共卫生服务的基础上，利用省内财政的转移支付机制,研究设立省级准基本医疗卫生服务,促进省内基本医疗服务的公平。加拿大医疗保健事业的经费主要依靠联邦与省征收的个人及企业所得税。有些省份还通过销售税、工资扣减额以及彩券收益等其他方式募集一些，但这些资金所占比例很小。医疗保健支出分为三个层次，即联邦、省和地区、市，其中省和地区支出所占的比重最大。绝大部分公共医疗卫生资金均来自省，安大略省更为突出，其公共医疗卫生支出由省和市政当局各承担一半。此外依据加拿大宪法规定，医疗保健工作也主要由省、地区管辖。

各省、地区除了与联邦一起资助医疗保健工作外，主要负责管理和实施本省或地区的各项医疗保健工作，具体包括医院、私人医生和专科辅助性医疗服务；有些省与地区还负责提供不在卫生法范围内的补充医疗服务（如处方药品、家庭护理、医学仪器和设备等）。此外省、地区肩负的责任还包括：传染病控制、免疫、食品前期检测、健康教育、健康促进和疾病预防在内的公共健康计划的实施。

经验之二：建立有效的多元协同机制近年来，加拿大医疗保健不断贴近基层，管理体制也出现了一些变化，如1997年出现区域性卫生理事会这一层次。区域理事会不和行政区相对应，只以自然区域为基础，一般包括几个行政区，主要职能有进行执法管理和部门协调，综合各方面意见，提出政策建议，直接根据省卫生部的计划向医院拨款，向独立行医者支付医疗费用，制定和实施区域性基层卫生发展计划和规划。此外，愈来愈发达的社区卫生组织也是整个医疗保健体系重要组成部分。社区卫生组织和行政区域也没有直接的对应关系，而是以地域面积、人口数量分布、人口结构等为基础。这些变化在一定程度上弥补了官僚层级的刚性，使一些弱势群体、少数族裔（如新登陆的移民，其3个月后才能拿到全民公费医疗卡）、的人也能获得及时全面的服务。