奥巴马医改注重预防保健_奥巴马医改利弊_奥巴马为什么医改(4)

（4）支付方面的改革比较复杂，我就不细说了，感兴趣的话可以单独讨论。我说一下中心思想：支付方面总的来说是从逐步淘汰服务量为基础的支付（fee-for-services based），转变为按人头支付（capitation），按价值支付（value based）。从时间上看，支付从回顾性支付（比如年底统计总的服务量，进行支付），转变为前瞻性支付（年初根据预计和预算支付，医生医院承担损失的风险）。最终目的是把医疗费用的上涨控制在一个合理的范围内。这方面国内好像也是做，大家可以在网上查一下。

不同意 @689 426的观点； 另外回答第二个问题，为什么奥巴马医保是有益的 美国这么烂的医疗体系就是因为干预不够，美国就应该有一口气干预到底的意志和能力才能改变这个“发达国家垫底”的医疗体系。如果你非要效率的话，就让这些人等死吧，让美国…显示全部

不同意 @689 426的观点； 另外回答第二个问题，为什么奥巴马医保是有益的

美国这么烂的医疗体系就是因为干预不够，美国就应该有一口气干预到底的意志和能力才能改变这个“发达国家垫底”的医疗体系。如果你非要效率的话，就让这些人等死吧，让美国的医疗体系等死吧

他的观点认为医保法案是一种政策，在经济学上看是一个低效的政策，美国不应该"延伸权力“(意思是应该小？）。

这句话真的是非常“美国”。因为70年前（注1）杜鲁门医疗改革时，共和党就一直抨击杜鲁门进行全民医保改革是“党在趁机将医疗化”。几十年过去了右翼还是这段话

实际上他对于“延伸权力造成低效“的观点虽然一定程度上是正确的，就像是市场运行效率高于一样，嗯，不考虑垄断、外部性等情况下确实是。

确实各国干预医疗领域也造成了显著的低效率，并且加重了财政成本，对于欧洲和日本，支付医疗的财政成本都是非常高的，造成了严重的财政负担。但是像美国这种没有成功提高医疗效率竟然也能花这么多钱，真是闻所未闻。美国的医疗相关支出占了GDP19%，像欧洲的发达国家只有10%左右，但是美国花了更多的钱，人民死的更多，更治不起病。事实已经证明了美国不干预医疗反而不仅医疗效率低，而且更浪费资金

最关键的其实是，对于来说即使一个政策拥有负面影响，很多政策依旧必须实施，的着眼点不仅仅是经济效率。医疗保障就是其中之一，宁知道可能会造成低效也要去干预。因为这些领域有巨大的外部性，干预将极大地提高于整个社会的福利，例如干预医疗领域，将会使得一部分贫穷人、老年人、病人得到应有的医疗帮助。此外，教育体系实际上也是这个范畴，不幸的是，伟大的美国在这几个领域都是发达国家垫底的

实际上世界上有一定统治秩序的国家都有国家支持的医疗体系，而不仅仅是制度下的国家，不仅苏联、古巴、中国实行国家垄断医疗，英国、法国、意大利也是国家垄断医疗的典型，而事实是国家干预医疗实际上往往更加成功。美国的医疗体系堪称是发达国家最差，一个重要原因恰恰就是美国干预过少，并且干预方向错误

拉马蒂亚森曾经研究过印度的医疗体系，担任辛格的经济顾问也给出了一系列医疗方面的建议。

他指出来，由于印度的执行力不足导致了公立医院效率过低，所以印度的医疗体系是依赖于商业保险的。依赖医疗商业保险国家虽然看起来市场充分竞争，反而是效率更低的，欧洲的医疗制度明显比美国更加优秀（注2），印度应当提供资源提高公立医院的资源。

同时他指出了印度医疗资源匮乏且昂贵原因是医生数量过少，医生协会限制外来者进入 医疗行业，人为提升了准入壁垒，这大大有利于私人医院盈利和医生获取人为的高收入。不幸的是，美国的医疗体系问题和印度几乎如出一辙（注3）

（注2：拉马蒂亚森对医疗体系的分类中，印度、美国属于过度市场化、依赖保险和低效一类，中国、欧洲、加拿大属于于国家支持、依靠公立医院和高效的一类。他并未提到日本，虽然日本的医疗体系是世界上最优秀的之一，有二类体系共同点，但明显偏向后者）