苯丙酮尿患者 安化县城乡居民基本医疗保险实施细则(5)

（二）药品范围

生产厂家、品种、规格、剂型等符合《湖南省人力资源和社会保障厅、湖南省卫生和计划生育委员会关于印发〈湖南省大病保险特殊药品支付管理办法（试行）〉的通知》（湘人社发〔2016〕27号）文件规定的16种药品。

（三）报销标准

一个医保报销年度内，参保患者发生符合规定的特殊药品费用（医药费原始发票时间必须与报销年度一致），纳入大病保险基金报销，6万元以内（含6万元）按60%报销，6万元以上12万元以内（含12万元）按50%报销，超过12万元的特殊药品费用，不纳入报销范围；特殊药品实际报销金额计入年度大病保险最高报销限额。

（四）申报、报销程序

患者持相关资料到益阳市中心医院医保科或省级特药定点医疗机构申报，交益阳市中心医院或省级定点医疗机构特药责任医师审批，审批同意后到县医疗保险基金管理中心盖章认可，凭特药责任医师的处方在特药协议供应药店购药治疗。在实现联网结算的特药协议药店发生的特药费用，参保患者只需支付应由个人负担的费用，在暂未实现联网结算的特药协议药店发生的特药费用，参保患者先行垫付费用，再凭身份证、患者本人的社保卡或本县银行卡（存折）、大病保险特药使用申请表、发票等相关材料至安化县医疗保险基金管理中心按规定报销。

第七章 门诊医疗待遇

第三十条 普通门诊报销

（一）家庭账户

家庭账户按标准提取（2018年为60元/人），用于参保人员门

诊补偿。家庭门诊账户不设起付线，报销比例为70%，协议村卫生室单次门诊费用不超过50元，协议乡镇卫生院单次门诊费用不超过70元。家庭门诊账户可户内通用，可用于抵扣医保卡内参保人员及家庭住院自负费用，结余可结转下年度，不得抵扣参保人员个人缴费。

（二）一般诊疗费

一般诊疗费乡镇（中心）卫生院按人均8元补偿。协议村卫生室按人均5元补偿。实行一般诊疗费补偿后，乡镇（中心）卫生院每次只能收取参保患者一般诊疗费2元，村卫生室每次只能收取参保患者一般诊疗费1元。

（三）实行医改的县级公立医院一般诊疗费视全年基金结余情况和考核情况，报县人民政府同意，另行制定补偿办法。

第三十一条 特殊病种的报销

（一）报销范围

恶性肿瘤（放疗、化疗、康复治疗）、慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）、肝脏、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗、高血压病III期（有心、脑、肾、眼并发症之一）、糖尿病（合并感染或有心、肾、眼、神经病变之一）、冠心病、脑血管意外（包括脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血）后遗症康复治疗、血友病、精神分裂症、耐多药肺结核、系统性红斑狼疮（有心、肺、肾、脑及血液系统并发症之一）、慢性再生障碍性贫血、肝硬化（失代偿期）、苯丙酮尿症（PKU限0-14岁）、帕金森氏病、肺心病（出现右心衰者）、风湿性心脏病（心功能III级）、哮喘或喘息性支气管炎、类风湿性关节炎、慢性活动性肝炎、原发性血小板减少性紫癜、多发性硬化症、重症肌无力、肝豆状核变性、多发性骨髓瘤、系统性硬化病、中枢神经系统脱髓鞘疾病、垂体瘤、克隆病、癫痫、慢性心力衰竭、阿尔茨海默病（老年痴呆）、泛发型银屑病、慢性丙型肝炎、儿童脑瘫康复治疗（1-7岁）、肺动脉高压、地中海贫血、慢性阻塞性肺疾病、恶性肿瘤晚期恶病质、植物人、晚期血吸虫病、尘肺病、普瑞德威利综合症（小胖威利症）等43种需长期服药而不需住院治疗的特殊病种。

（二）报销标准

1.肝脏、肾脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗，报销比例为80%，年封顶线为28000元；慢性肾功能衰竭（门诊透析治疗）在县内县级医疗机构血透的，年平均透析费加医药费用控制在450元/次以内，报销比例为80%；在益汉医院血透的，年平均透析费加医药费用控制在400元/次以内，报销比例为90%；县外门诊血液透析补助标准为280元/次；门诊腹膜透析液费用标准为4000元/月，报销比例为70%；肾功能衰竭（门诊透析治疗药品），报销比例70%，年封顶线为800元；血友病门诊替代治疗，报销比例70%；精神分裂症门诊费用报销比例70%，封顶线为500元/月；耐多药肺结核门诊治疗报销比例70%，封顶线为1500元/月；苯丙酮尿症（PKU限0-14岁）门诊治疗报销比例70%，年封顶线为12000元；尘肺病I期门诊治疗报销比例70%，封顶线1000元，尘肺病II期门诊治疗报销比例70%，封顶线2000元，尘肺病III期门诊治疗补偿报销70%，封顶线3000元；其余36种特殊慢性病报销比例为80%，年封顶线为1800元，均不设起付线。