苯丙酮尿患者 安化县城乡居民基本医疗保险实施细则(3)

第十九条 单病种的报销

（一）重大疾病的报销

将湘卫合管发〔2015〕2号文件规定的二十四类病种全部纳入我县城乡居民重大疾病救治保障范围：儿童先心病（室间隔缺损、房间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉狭窄、主动脉缩窄、法洛氏四联症、完全性大动脉转位、完全性肺静脉异位引流、肺动脉闭锁、右室双出口、完全性房室隔缺损），儿童白血病（急性淋巴细胞白血病、急性早幼粒细胞白血病），乳腺癌，宫颈癌，终末期肾病，重性精神病（精神分裂、分裂性感情障碍、偏执性精神障碍、双相情感障碍、癫痫所致的精神障碍、严重精神发育迟滞），耐多药结核病，农村聋儿人工耳蜗植入抢救性治疗，血友病，慢性粒细胞白血病，急性心肌梗塞，脑梗死，肺癌，食管癌，胃癌，结肠癌，直肠癌，I型糖尿病，晚期血吸虫病，艾滋病机会性感染，尿道下裂，苯丙酮尿症，唇腭裂，甲状腺功能亢进。

重大疾病住院和门诊医疗费用实行定额管理，住院医疗费用不超过湘卫合管发〔2015〕2号文件规定限额的，按该文件规定的比例进行报销；住院医疗费用超过限额的，原则上按普通疾病政

策进行报销。门诊医疗费用按湘卫合管发〔2015〕2号文件规定限额报销。

（二）住院分娩的报销

1.城乡居民孕产妇住院报销不分医院级别以及户口性质，均按单病种包干管理。平产限额报销1300元，剖宫产限额报销1600元。

2.符合《湖南省高危重症孕产妇病种分类》的高危重症孕产妇，其报销不按单病种包干管理，发生的政策范围内住院医疗费用参照普通住院相关标准支付。

3.计划外生育的农村孕产妇住院分娩，在缴纳社会抚养费后，

按照上述规定予以报销。

（三）其他单病种按具体文件规定执行。

第二十条 参加了其它保险的报销

参加了商业医疗保险或已在省外用工单位参加社会医疗保险的，凭发票原件及商业医疗保险或社会保险机构结算单，未报费用按原始发票报销办法报销。

第二十一条 因突发疾病急诊抢救转为住院治疗的，急诊抢救医疗费用与住院医疗费用合并计算；急诊抢救死亡的，对政策范围内的医疗费用，视同住院医疗费用按规定报销。

第二十二条 实行直报的协议医疗机构住院报销程序

（一）参保人员因病需要住院治疗，须持身份证（未成年人为户口本）到协议医疗机构住院，生育人员还须提供生育证，确保人证相符。协议医疗机构必须于病人入院72小时内将相关信息录入城乡居民医保信息系统。

（二）住院病人出院后三天内由患者本人或家属携带身份证（非本人办理的还需提供代办人身份证）、已激活银行功能的社保卡或农业银行卡（存折）、住院发票、汇总清单、出院小结到医院医保办办理报销手续（生育报销需另带户口本、生育证、出生医学证明）。特殊情况（意外伤害需调查的；身份证、社保卡、农业银行卡、存折遗失的等）根据实际情况可延迟办理。

（三）参保特殊人群（特困人员、低保户、建档立卡贫困户、一、二级残疾）实行先住院、后付费。即：只需出院时缴付个人自负的医疗费用，其他参保人员必须足额缴付住院费用，出院结算时按政策进行报销，并将报销款在7个工作日内转账至患者本人或提供的家庭成员社保卡或银行卡（存折）账号内。

第二十三条 非直报定点医疗机构住院报销程序

参保人员在非直报协议医院发生的医疗费用，先由个人垫付，在出院后由患者本人或家属携带病人住院发票、出院小结或疾病诊断证明书、费用汇总清单、身份证（非本人办理的还需提供代办人身份证）和社保卡或农业银行卡（存折）到县医疗保险基金管理中心办理医药费用报销（住院分娩的需另带生育证、出生医学证明）。

第五章 意外伤害住院医疗待遇

第二十四条 意外伤害可报范围

（一）参保人员在劳动过程中，因劳动工具或意外事故等造成的伤害。