苯丙酮尿患者 安化县城乡居民基本医疗保险实施细则(4)

（二）参保人员在日常生活中，因行走、骑自行车等造成的跌落、损伤。

（三）儿童和学生（未成年人）在上学、游戏过程中由于自身原因造成的伤害。苯丙酮尿患者

（四）动物咬伤、抓伤所产生的住院治疗费用（不包括疫苗接种、血清注射的预防性治疗费用）。

（五）烧伤、烫伤、煤气中毒、食物中毒、农药中毒、吞食异

物等。

（六）因自然灾害等不可抗拒原因造成的伤害（如地震、水灾、火灾、雷电等）。

（七）见义勇为或执行救灾救援、义务劳动、无偿服务等公益任务造成的伤害（需提供乡镇以上级别政府或相关县级以上部门出具的证明材料）。

（八）受精神病患者击打或精神病患者自伤造成的伤害（需提供相关部门出具的证明）。

（九）6个月内无法查出责任人的交通事故逃逸案、抢劫案致被害人和被抢劫人伤害（以公安机关证明为准）。

（十）持有效驾驶证、行驶证，且没有违反交通部门有关规定驾驶摩托车、三轮机动车所发生的意外事故。

（十一）意外伤害责任方无能力对患者进行责任赔偿，或双方责任认定不清的情况下产生的住院医疗费用。

（十二）给个人务工而发生的意外伤害事故，第三方无赔偿能力的情况下所造成的伤害，可协商给予适当赔偿。

（十三）根据有关规定认定的其他意外伤害。

第二十五条 不予报销的范围

（一）交通事故所致伤害。

（二）为单位承包、承建、务工所造成的意外伤害。

（三）为个人承包、承建、务工且个人有赔偿能力所造成的意外伤害。

（四）因医疗纠纷，经法定机构鉴定为医疗事故的或正在处

理中（包括尚无结果）的医疗纠纷所致的医疗费用。

（五）因肇事、斗殴、家庭暴力、自残、自杀、酗酒、吸毒等违法活动等造成的伤害。

（六）从事潜水、跳伞、热气球运动、攀岩运动、探险活动、武术比赛、摔跤比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险活动造成的伤害。

（七）原不属于报销范围的意外伤害，术后发生的与该意外伤害有关的后续医疗费用。

（八）在境外（含港、澳、台）发生的意外伤害。

（九）其他不属于报销范畴的医疗费用。

第二十六条 报销标准

起付线按普通住院报销规定执行；在协议医疗机构的报销比例为乡镇医院65%、县级医院55%、市级医院42%、省级医院36%，在非协议医疗机构的报销比例为36%；年累计补偿封顶线为50000元。由委托的商业保险公司受理意外伤害报销管理业务。

第二十七条 申报、报销程序

（一）县内协议医疗机构凡接诊因意外伤害就诊的参保患者，需填写《安化县城乡居民医保意外伤害住院审批表》，并于患者入院之日起2个工作日内报告商业承保公司意外伤害托管中心备案，联系电话0737-7229591。意外伤害托管中心接到报告后，于5个工作日内做好勘查核实工作，并将结果反馈给定点医疗

机构。协议医疗机构对符合本细则第二十四条规定范围内的参保

患者，按程序予以办理报销。

（二）因意外伤害在县外住院治疗的参保人员，必须于入院之日起3个工作日之内由本人或委托他人向商业承保公司意外伤害托管中心备案，联系电话0737-7229591。出院后将报销资料递交意外伤害报销窗口，窗口接到资料后，通知相关人员进行查勘、核实。县外省内住院的于10个工作日内，省外住院的15个工作日内将勘查、核实结果反馈给患者本人或委托人，明确告知是否属于意外伤害报销范围及办理报销的相关事项。

第六章 大病保险医疗待遇

第二十八条 城乡居民大病保险实行市级统筹，执行益阳市医保大病保险政策。

第二十九条 大病保险特殊药品（靶向药物）的治疗

（一）报销范围

慢性髓性白血病、乙型血友病、结直肠癌、非小细胞肺癌、HER2阳性乳腺癌、HER2阳性胃癌、淋巴瘤、多发性骨髓瘤 、套细胞淋巴瘤、骨髓增生异常综合征、肢端肥大症类癌、高磷血症。