临床症状体征 2017脑脊液及诊断原则(4)

MRI、脑脊液和诱发电位检查有助于诊断。神经系统疾病的病因学分类7. 营养&代谢障碍? 通常发病缓慢, 病程较长, 除神经系统损害, 常有其他 脏器如肝\肾\视网膜\皮肤&血液等损害证据。可依据组织、体液中相应酶、蛋白质、脂质等的异常做出诊断。? 有些疾病常引起较固定的神经症状：如维生素B1、B12缺乏，糖尿病周围神经病变等。神经系统疾病的病因学分类8. 遗传性疾病? 多数病例在儿童或青春期起病, 部分在成年期发病, 呈 缓慢进展 ? 患者常有家族史, 常染色体显性遗传较易诊断, 隐性遗 传或散发病例较难诊断, 携带者或症状轻微者不易发 现, 基因分析有助于诊断神经系统疾病的病因学分类9. 中毒&环境相关疾病◎ 除急性中毒外, 起病均缓慢隐袭, 神经功能缺失症状&病理改变与药物或毒物毒副作用符合, 多有其他脏器 受损证据, 环境或体内毒物\药物分析有助于诊断 ◎ 如重金属(砷\铅\汞\铊等)接触史, 癌症放疗或化疗\CO 中毒第二节 临床思维方法第二节 临床思维方法概 述 临床思维的培养应以循证医学理念为指导，要求 临床医师应用已掌握的医学理论知识和临床经验， 结合病人的临床资料进行综合分析、逻辑推理 正确的临床思维是医师长期从事临床实践的经验 总结，也是临床医师的基本功第二节 临床思维方法概 述 在临床实践中，十分强调对临床资 料的综合分析，提倡辩证思维的分析 方法，避免对疾病认识的片面性和不 真实性，减少误诊、误治，提高诊断 率和治愈率第二节 临床思维方法临床思维步骤① 详细的问诊、查体以及实验 室检查，收集可靠详实的临床资 料 ②根据解剖学、生理学和病理 学知识及辅助检查结果对上述 资料进行分析推断其发病部位定位诊断 （病变部位诊断）第二节 临床思维方法临床思维步骤③ 根据病变的部位、临床的病 史与体征以及相关的实验室检查 结果 疾病的病因，定性诊断 ④ 制定一个合理的治疗方案 定性诊断 （病因诊断）第二节 临床思维方法临床思维步骤⑤根据疾病的性质、部位、患者的综合状态等 因素进而评估疾病对患者本身生理功能、心理 状况、社会适应能力等方面的影响评定患者的预后试分 析病例一患者：女性 5岁 在一次 高发烧后发现左下肢不能活。

1.病变部位 2.损伤结构 3.症状发生原因查：1. 头、颈、两上肢、右腿活动良好； 2. 左下肢瘫痪、肌肉萎缩、肌张力↓ 3. 左膝跳反射消失，病理反射(－) 4. 全身深、浅感觉均正常L2-S3脊髓灰质炎 (小儿麻痹症)《P323》损下 伤神 症经 状元左腰骶膨大前 角运动神经元 受病毒侵害。股神经(排除周围神经损伤的可能)L2--4病例二查：1.患者女性 65岁 自述“半身不遂”。典型的 内囊损伤 三偏征 《P373》左上、下肢瘫痪，肌张力↑，腱反 射亢进，无肌萎缩；2. 左侧腹壁反射消失，病理反射(＋)； 3. 左半身(包括头面部)各种感觉消失； 4. 双眼左半视野偏盲； 5. 发笑时，口角歪向右侧，伸舌时，核对锥 失侧体 去前束 支角损 配外伤 侧 感觉偏 视觉偏损伤 内囊 的?皮质脊髓束 ?丘脑中央辐射 ?视辐射 ?皮质核束 ?听辐射虽亦受 损，但不出现 症状。舌尖偏向左侧，舌肌肌萎缩；6. 余(－)锥体束损伤 脑神经核 核上瘫( 1+5为运动偏 )病例三查：1.患者女性 54岁 自述“半身不遂”。右上、下肢瘫痪，肌张力↑， 腱反射亢进，无肌萎缩；2. 右腹壁反射消失，病理反射(＋)； 3. 伸舌时偏向左侧，左半舌肌萎缩；锥 体 束 损 伤左舌肌核下瘫内侧丘系 损伤 脊髓丘系据此确定 损伤平面4.右半身(头面部外)，各种感觉均 消失；5. 余(－) 脑干交叉性偏瘫（舌下神经交叉性偏瘫） 《P347》 延髓内侧综合征病例四查：1.患者男性 二个象。

45岁 自述“半不遂”，看东西有脑桥基底部 综合征 《P348》左上、下肢瘫痪，肌张力↑，腱反射亢进， 无肌萎缩；2. 左腹壁反射，提睾反射消失，病理反射(＋)；锥 体 束 损 伤据此确定 损伤平面3. 右眼向内偏斜，不能外展，左眼运动正常；4. 伸舌时偏向左侧，舌肌无萎缩； 5. 全身感觉正常； 6. 未见其他异常。 脑干交叉性偏瘫（一侧脑神经核下瘫＋对侧 上下肢硬瘫）的核下瘫体征 提示 病变部位。右展神经核核下瘫 左舌肌核上瘫，右锥体束损损伤范围未涉及被盖病例五查：患者男性23岁半年来疲乏无力 ，走路不稳，说话不流利。1. 站立时左右摇晃不稳，走路时步态蹒跚。 2. 指鼻试验(＋)。 3. 四肢肌张力明显↓, 腱反射低下. 4. 病理反射(－) 。 小脑病变无锥体束损伤体征 无感觉障碍5 余(－)本章重点1. 神经系统疾病诊断的特色, 并举例说明 2. 神经系统疾病的定位诊断原则 3. 根据病因分类, 神经系统疾病包括哪些疾病类型