临床症状体征 2017脑脊液及诊断原则

第五章 神经系统疾病的辅助诊断方法本章重点1. 腰椎穿刺的适应证\禁忌证&并发症 2. CSF常规\生化检查的临床意义 3. CT\MRI &脑血管造影(DSA)的适应证 4. 脑电图检查的适应证&正常所见 5. 脑干诱发电位检查适应证&意义 6. 肌电图检查的适应证&临床意义 7. TCD的临床意义 8. SPECT\PET检查的适应证&临床意义第一节 脑脊液检查? CSF自侧脑室 脉络丛分泌 →室间孔(Monro 孔)→第三脑室 →中脑导水管→ 第四脑室 →中间孔&侧孔 →脑脊髓表面蛛 网膜下腔&脑池 →上矢状窦蛛网 膜颗粒吸收 ? 成人CSF总量110~200ml, 平均130ml ? 生成速度0.35ml/min, 约生成500ml/d, 人体CSF更新3~4 次/d脑脊液(CSF)循环通路腰椎穿刺1. 适应证 ? CNS疾病诊断&鉴别诊断:脑炎、脑膜炎、蛛网 膜下腔出血、脑膜癌病、Guillain-Barré 综合征等 ?测脑压、动力学试验 ?观察脑脊液变化：判断病情、预后、及指导治 疗 ?注入放射性核素行脑、脊髓扫描? 治疗性穿刺: 注入或放出CSF、鞘内药物注射腰椎穿刺2. 禁忌证? 颅内压增高或已有脑疝迹象&明显视乳头水肿? 怀疑后颅窝肿瘤? 穿刺部位化脓性感染&脊椎结核 ? 脊髓压迫症脊髓功能处于临界状态?出血倾向或病情危重不宜搬动者腰椎穿刺3. 并发症低颅压综合症( 腰穿后低颅压头痛)脑压60-80mmH2O 以下。

1.最常见，持续2~8d2. 坐起时头痛加重，平卧位头痛可减轻。3. 应大量饮水，必要时静脉输入生理盐水 1000-1500ml4. 预防：用细针穿刺，放脑积液<10ml,术后却去枕平卧位4-6小时。?脑疝形成：?神经根痛：?其它：感染、出血4.操作和测压图5-2 腰椎穿刺体位（左侧卧位）脑脊液常规检查(1). 压力测定? 正常压力侧卧位80~180mmH2O ? 采取CSF前\后分别测定初压&终压? 颅内压增高(>200mmH2O)见于:? 脑肿瘤\脑水肿\脑膜炎&脑炎\蛛网膜下腔出血 \静脉窦血栓形成\良性颅内压增高症? 颅内压减低(?70mmH2O)见于:? 椎管梗阻如脊髓压迫症\CSF漏&脱水脑脊液常规检查(2). 压腹试验&压颈试验? 压腹试验压颈试验前先作压腹试验, CSF压力迅速上升, 解除压迫后压力迅速↓, 证明穿刺针在椎管内? 压颈试验测初压后用手同时压双侧颈静脉10s, 迅速放松观察压力变化&回落速度脑脊液常规检查压颈试验(Queckenstedt test)图2图3图1椎管通畅(图1)椎管完全梗阻(图2)椎管不完全梗阻(图3)脑脊液常规检查2. 压颈试验(Queckenstedt test)? 压迫一侧颈静脉, 压力不升; 压迫对侧上升, 提示该侧横窦闭塞? 颅内压增高&怀疑后颅窝肿瘤禁忌压颈试验, 以免发生脑疝脑脊液常规检查3. 性状正常CSF无色透明 ? 三管法 ▓ CSF连续均匀血色--新鲜出血 ▓ 各管CSF颜色依次变淡—穿刺损伤 ▓ 血性CSF离心后变为无色--新鲜出血或穿刺 损伤, 离心后黄色--陈旧出血 ▓ CSF浑浊提示细胞数增多, 如细菌性脑膜炎脑脊液常规检查3. 性状 ▓ 结核性脑膜炎CSF放置后可形成纤维蛋白膜 ▓ 化脓性脑膜炎CSF如米汤样 ▓ CSF呈黄色, 离体后不久自动凝固提示蛋白含 量过高--弗洛因征(Froin syndrome), 见于椎管 梗阻脑脊液常规检查4. 细胞数? 正常为0~5?106/L, 多为单个核细胞(MNC)? 细胞数增多--脑脊髓膜&脑实质炎症病变 ? 涂片检查发现致病菌\真菌&脱落瘤细胞等,可提供病原学诊断脑脊液生化检查1. 蛋白质? 正常含量0.15~0.45g/L(15~45mg/dl) ? 蛋白增高见于Guillain-Barré 综合征\脊髓压迫症\CNS感染\脑肿瘤&脑出血等? 蛋白降低见于极度虚弱&营养不良脑脊液生化检查2. 糖▼ 正常值2.5~4.4mmol/L(50~75mg/dl) ▼ 含量受血糖水平影响, 为血糖的50%~70% ▼ 糖含量降低?2.25mmol/L(45mg/dl)见于化脓性\结核性&隐球菌性脑膜炎&脑膜癌病等▼ 糖含量增加见于糖尿病脑脊液生化检查3. 氯化物▲ 正常值120~130mmol/L(700~750mg/dl) ▲ >血清氯 ▲ 细菌性\真菌性脑膜炎&电解质紊乱含量降低 ▲ 结核性脑膜炎明显降低脑脊液特殊检查1. 细胞学检查 ▼ 玻片离心法 取1~2mlCSF, 用细胞离心沉淀仪收集足够的细胞, 干燥后用瑞-姬染色镜检▼ 可进行细胞分类, 发现肿瘤细胞\细菌&真菌等 ?中枢神经系统肿瘤和转移瘤：肿瘤细胞 ?蛛网膜下腔出血： 吞噬细胞胞浆内同时见到被吞噬的新鲜红细胞、褪 色的红细胞、含铁血黄素和胆红素脑脊液特殊检查1. 细胞学检查? 细胞增多 ? CNS化脓性感染以中性粒细胞为主 ? 病毒性感染以淋巴细胞为主 ? 结核性脑膜炎呈混合性细胞反应 ? 蛛网膜下腔出血(SAH) ? 呈无菌性炎性反应&单核吞噬红细胞反应,4~5d后出现含铁血黄素巨噬细胞, 可持续数周 至数月脑脊液特殊检查2.免疫球蛋白 免疫球蛋白（Immunoglobulin，Ig）检查 ? 正常CSF-Ig含量极低 ? IgG平均含量为10~40mg/L ? IgA平均为l~6mg/L ? IgM含量极微脑脊液特殊检查2.免疫球蛋白 CSF-Ig含量↑： ?中枢神经系统炎性反应（细菌、病毒、螺旋 体及真菌等感染） ?多发性硬化 ?中枢神经系统血管炎等脑脊液特殊检查3.寡克隆区带 寡克隆区带（oligoclonal bands， OB ）脑脊液特殊检查4. 病原学检查 ①病毒学检测 CSF分离出病毒&聚合酶联反应( PCR ）检测(+) 或抗体(+)有助于诊断, 但阴性不能排除诊断 ? 单纯疱疹病毒(HSV) 早期抗原(+)提示近期感染, 血清HSV-IgG可终生 存在, 发病初期HSV-IgM(+)更有意义 ②囊虫特异性抗体检测通常采用酶联免疫吸附 试验（ELISA）法。