不良反应不包括 类风湿关节炎是怎么回事？得了类风湿关节炎怎么办？(4)

2．改变病情抗风湿药 该类药物较NSAID发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1～6个月，有改善和延缓病情进展的作用。一般认为RA诊断明确都应使用DMARD，药物的选择和应用的方案要根据患者的病情活动性、严重性和进展而定。从临床研究疗效和费用等综合考虑，一般首选甲氨蝶呤（MTX），并将它作为联合治疗的基本药物。受累关节超过20个，起病2年内就出现关节骨破坏，RF滴度持续很高，有关节外症状者应尽早采用DMARD联合治疗方案。各个DMARD有其不同的作用机制及不良反应，在应用时需谨慎监测。现将本类药物中常用者详述如下：

（1）MTX：本药抑制细胞内二氢叶酸还原酶，使嘌呤合成受抑，同时具抗炎作用。每周剂量为7.5～25mg，以口服为主（1日之内服完），亦可静注或肌注。4～6周起效，疗程至少半年。不良反应有肝损害、胃肠道反应、骨髓受抑制和口角糜烂等，停药后多能恢复。

（2）柳氮磺吡啶：剂量为每日2～3g，分两次服用，由小剂量开始，会减少不良反应，对磺胺过敏者禁用。

（3）来氟米特（1eflunomide）：主要抑制合成嘧啶的二氢乳清酸脱氢酶，使活化淋巴细胞的生长受抑。其服法为50mg，每日1次，3天以后10～20mg，每日1次。

（4）羟氯喹和氯喹：前者每日0.2～0.4g，分两次服。后者每日0.25g，1次服。长期服用可出现视物盲点，眼底有“??°牛眼”??±样改变，因此每6～12个月宜作眼底检测，少数患者服用氯喹后出现心肌损害。

（5）生物制剂和免疫性治疗：生物制剂如TNF-αα拮抗剂、IL-1拮抗剂、CD20单克隆抗体、细胞毒T细胞活化抗原-4（cytotoxic T lymphocyte activation antigen-4，CTLA-4）抗体等，近年在国内外都在逐渐使用，临床试验提示它们有抗炎及防止骨破坏的作用。为增加疗效和减少不良反应，本类生物制剂宜与MTX联合应用。其主要的副作用包括注射部位局部的皮疹，感染（尤其是结核感染），长期使用淋巴系统肿瘤患病率增加，TNF-αα单抗则可诱发短暂自身免疫性疾病，出现自身抗体。临床治疗RA的常用生物制剂见表9-2-1。有关它们的长期疗效、疗程、停药复发和副作用还有待进一步研究。

免疫性治疗包括口服诱导免疫耐受药、米诺环素（minocycline）类药，其疗效待定。免疫治疗还包括以去除血浆中异常免疫球蛋白为主要目的的血浆置换、免疫吸附等疗法，只用于一些难治的重症患者。

（6）其他DMARD：①????金制剂：分为注射及口服两种剂型。常用的注射剂为硫代苹果酸金钠，每周肌注1次，由最小剂量开始，逐渐增至每次50mg，待有效后注射间隔可延长，现很少使用。口服金诺芬（auranofin），每日剂量6mg，分两次口服，3个月后起效。口服金制剂不良反应少，适于早期或轻型患者。②????青霉胺：开始剂量为125mg，每日2～3次，无不良反应者则每2～4周后剂量加倍，至每日达500～750rag，待症状改善后减量维持。不良反应较多，包括胃肠道反应、骨髓抑制、皮疹、口异味、肝肾损害等。③????硫唑嘌呤：抑制细胞的合成和功能。每日口服剂量为100mg，病情稳定后可改为50mg维持，服药期间需监测血象及肝肾功能。④????环孢素：是近年来治疗本病的免疫抑制剂，每日剂量为每3～5mg/kg，分1～2次口服。其突出的不良反应为血肌酐和血压上升，服药期间宜严密监测。

3．糖皮质激素 本药有强大的抗炎作用，在关节炎急性发作可给予短效激素，其剂量依病情严重程度而调整，一般应不超过泼尼松每日10mg，可使关节炎症状得到迅速而明显地缓解，改善关节功能。有系统症状如伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，可予泼尼松每日量为30～40mg，症状控制后递减，以每日10mg或低于10mg维持。但由于它不能根治本病，停药后症状会复发。长期使用糖皮质激素造成的依赖性导致停药困难，并可出现许多不良反应。关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但一年内不宜超过3次。过多的关节腔穿刺除了并发感染外，还可发生类固醇晶体性关节炎。