入院诊断慢性肾功能不全(尿毒症期)入院原因(主诉+现病史)

入院诊断慢性肾功能不全（尿毒症期）

确认慢性肾功能不全（尿毒症阶段）的诊断

入院原因（主诉+既往病史） 主要原因是“发现肾功能异常一年多，间歇性下肢水肿一年多，胸闷气短3天”

没有历史

家史

无过敏史

没有爱好

生育和月经史月经史15/3-5/28/2016/5/23，妊娠和分娩史

二、 日常生活和社会心理数据（术前术后患者手术对比）

1.饮食情况2.饮水情况3.平日2天和平日2天大便情况，最近2天食欲好，食欲差好过去2天软便，软便，体重5053，没有其他没有颜色********爱好没有没有其他没有其他没有其他没有平时没有2天，平时近2天，过去2天的次数，3-41-2次就好，独立自理辅助，1300500，质量好，辅助，各部位颜色浅****浅****没有吃药，没有依赖性，没有所有导尿管没有其他没有没有其他没有没有其他没有没有

7.我还是觉得胸闷气短

8.心理和情绪焦虑

9.了解疾病意识的部分

三、护理诊断相关辅助检查结果

□ 血常规血红蛋白：35g/l

□血生化肌酐：1020mmol/l

□心电图无异常

□X光无一例外

□其他无异常

四、物理评估

生命体征 T36.9℃P89 次/分钟 R22 次/分钟 BP130/80mmHg

正常发展

正常营养

姿势强迫症

理智

配合检查

正常皮肤和粘膜

完整性

护理诊断相关体征、伤口、引流和皮肤完整性受损的其他风险：与双下肢水肿有关

疏通气道无效：与急性肺水肿有关

焦虑：与疾病相关知识缺乏有关

五、主要治疗和护理

1.主要治疗（原理及药物/手术名称）1、急诊血液透析

2. 纠正电解质紊乱

3.给予改善肾血流量

2.主要护理（医嘱内容）肾内科护理常规

初级卫生保健

低盐优质蛋白质饮食

股静脉手术后的护理流程

护理计划

姓名：米惠芳，肾内科，29号床，230122号医院

日期 时间 护理诊断 预期目标 护理措施 签名 4月28日11:00，气体交换障碍1，患者可显示有效呼吸频率，维持最佳呼吸模式。

2.呼吸平稳，主观感觉良好。1. 评估呼吸方式及相关因素，尝试去除或减少相关因素。2、保持病房空气清新，每天通风1-2次，每次15-30分钟。3、保持室内适宜的温度和湿度。温度20-22℃，湿度50%-70%。4、让患者卧床休息，采取坐卧位，以利于呼吸。5、加强夜间巡视（每次1-2h 1次），发现异常及时处理。8. 指导和训练患者有效呼吸。定期监测动脉血气分析值的变化，监测呼吸模式。9. 嘱咐患者尽量避免感冒。

曹敏娟4月28日13:00心脏骤停风险：与电解质失衡导致高钾血症有关，维持体液酸碱平衡。紧急进行血液透析，静脉滴注5%碳酸氢钠。曹敏娟4月28日23时00分 皮肤完整性受损风险：与大量水肿有关。保持皮肤干燥，没有压疮。穿宽松的棉质衣服，保持床头清洁平整，经常协助患者翻身，每2小时一次。曹敏娟

附件2：中央电视大学护理专业本科普通实习考核评分标准

学生证： 姓名：曹敏娟 地点：庆阳市人民医院 分数：72

ABCD项目成绩端庄，穿着整洁，符合规定21.510.51.5 对患者和考试老师有礼貌21.510.5 1.5精力充沛，稳重大方，心理素质好21.510.51.5关心病人，坐姿舒适，随时咨询21.510.51.5

准备物品，问诊自然，流畅 32102 针对患者，介绍本次沟通的目的，时间清晰，层次清晰 43213，重点突出，有深度，全面患者整体状况评估 64204 一般情况评估 项目完成 108648 自理能力评估 21001 评估近期自我感觉 21001 评估社会心理状况 21001 评估相关部位/引流管/伤口 43213

按要求填写信息，无遗漏 64204 护理诊断全面、准确、有针对性 54214 护理诊断陈述正确、顺序合理 43213 护理目标陈述规范、可行 53214 护理措施合理、针对性、针对性强、 64204 手写可以实现 整洁、干净的辊面，没有错别字 32102

手术前，准备好材料 43213 手术中，动作熟练，108648 标准操作后，所用材料处理妥当 43213 不违反无菌原则 64204 保护患者隐私，患者无明显不适32102 共72 评价老师签名：王正国日期：5.30

附件3：****《电大护理本科全科实习考核表》

学生证： 姓名：曹敏娟实习地点：庆阳市人民医院 分数：80

水平 ABCDE 综合护理能力（护理病历书写） 30241812624 独立解决问题的能力 2016128416 护理管理实践 2016128416 学习态度与工作绩效 2016128416 出勤 1086428 共 80

评价老师签名：王正国日期：5.30

附件4：****广播电视大学护理专业本科临床小讲课教学计划

姓名曹敏娟任教

目标本科护理人员 60 分钟

讲座日期 5 月 23 日

学生编号1062001253633 课程名称：术后股静脉护理常规教学 目的：使护士掌握股静脉手术后健康教育的内容和方法，对患者进行健康教育和指导。

教学重点：

1.股静脉导管的位置。

2.防止股静脉脱落。

教学难点：

1. 股静脉的解剖位置。

2.股静脉置管的方法和过程。

参考资料：

张再英（内蒙古鄂尔多斯市中心医院神经外科 鄂尔多斯 017000)

【中国图书馆分类号】R473 【文献识别码】B 【文章编号】1672-5085 主要教学内容及时间分配：

1. 股静脉导管的位置。讲座时间10分钟

2.预防股静脉脱落。讲座时间10分钟

3. 股静脉的解剖位置。讲座时间10分钟

4.股静脉置管的方法和过程。讲座时间为30分钟

导师意见：

教学计划内容的选择、论文选题和实习报告的部门安排是一致的，符合毕业论文选题的要求和专业实习的要求。在教学计划设计上，教学目的明确，重点内容基本突出，基本教学内容和时间分配基本合理。缺点是：没有操作演示。

指导老师签字：王正国 附件5：****广播电视大学护理本科小讲课成绩评估表

学号： 姓名：曹敏娟 授科目：股静脉术后常规护理 成绩：82

ABCDE等级分教学目的明确，重点为1086428。内容充实，观点正确，科学性强。2016128416 教学流程设计合理，时间分配合理。1086428 教学计划规范编写，课程设计合理 2016128418 教学过程总体评价 1086428 总计 82

评价老师签名：王正国日期：5.30

附件6：****电大本科护理专业实习报告

定向实习安排：2016年1月14日至2016年4月14日在肾内科、血液科实习收获（如实习内容与收获、知识、能力与素质提升）：

肾脏科是我实习的第一个科室。在这个以肾病为重点的科室，我真正体会到理论是实践的基础，看到了护理工作的崇高，也明白了护患关系的重要性。通过实习，真正了解医嘱、病历的书写格式和方法，熟悉肾内科常见病的诊治，了解腹腔穿刺、肾囊肿穿刺、经皮肾活检、中心静脉置管、股静脉置管术的基本步骤和注意事项。肾病患者咨询体检要点： 1、尿液：是否有尿频、尿急、尿痛、尿色、血尿、尿量、有无夜尿、小便有无泡沫，泡沫是否易散，2、腰痛：疼痛的部位、性质、如何加重和缓解，3、是否有免疫相关以往有高血压、糖尿病、过敏、SLE等疾病， 4、消化：有无恶心、厌食、腹痛、腹泻、便血， 5、呼吸：有无发热、咳嗽、咳痰等.检查水肿，水肿的性质和程度，皮肤上是否有出血点，是否有皮疹等基础知识。让我深入掌握的理论知识与实践相结合，将为以后的临床工作打下坚实的基础。其性质，如何加重和缓解； 3、以往是否有高血压、糖尿病、过敏、红斑狼疮等免疫相关疾病； 4、消化：是否恶心、厌食、腹痛、腹泻、便血、5、呼吸：有无发热、咳嗽、咳痰等。检查水肿、水肿的性质和程度，皮肤上有无出血点，有无皮疹等。 基础知识. 让我深入掌握的理论知识与实践相结合，将为以后的临床工作打下坚实的基础。其性质，如何加重和缓解； 3、以往是否有高血压、糖尿病、过敏、红斑狼疮等免疫相关疾病； 4、消化：是否恶心、厌食、腹痛、腹泻、便血、5、呼吸：有无发热、咳嗽、咳痰等。检查水肿、水肿的性质和程度，皮肤上有无出血点，有无皮疹等。 基础知识. 让我深入掌握的理论知识与实践相结合，将为以后的临床工作打下坚实的基础。有无发热、咳嗽、咳痰等。检查水肿，水肿的性质和程度，皮肤上有无出血点，有无皮疹等基础知识。让我深入掌握的理论知识与实践相结合，将为以后的临床工作打下坚实的基础。有无发热、咳嗽、咳痰等。检查水肿，水肿的性质和程度，皮肤上有无出血点，有无皮疹等基础知识。让我深入掌握的理论知识与实践相结合，将为以后的临床工作打下坚实的基础。

我去血液透析室实习，在那里学到了一些血液透析的基本理论，比如血液透析的原理分为基本过滤、灌注、对流等，其实我在血液透析室得到的最多的是是理解 为什么要询问病史？我在这里看到的最多的一种疾病是慢性肾功能衰竭（尿毒症）患者，因为他们中的大多数人要到这个阶段才会进行透析，否则他们的生命将非常危险。血液透析室的老师还给我讲了很多慢性肾功能衰竭的理论知识，给我们展示了一些常见的临床症状：比如尿毒症患者面色蜡黄，内瘘患者瘘管等相关知识。同时，老师也教我们。这就是我治疗一些临床危重患者的方式。对于某些疾病，我们不能同时只针对病因进行治疗。同时也要注意对病人的治疗。它没有带来额外的伤害，或者是危及生命。所以这教会了我，在以后的临床工作中治疗病人时，要注意药物的后果和处理不当造成的危害。

问题、不足、意见和建议：

在这短暂的实习期间，我收获了很多。如果我用简单的词汇来概括，我的话就会苍白无力。至少我不能准确、清楚地表达出来。我受益匪浅。但是，仍然有缺点和不足，我的。操作技能还不是很扎实，在以后的学习期间会继续加强。实习期间的收获将为我以后的工作和学习打下坚实的基础。总之，感谢青阳市人民医院对我的点点滴滴的培养。我将以更积极的工作态度，更扎实的操作技能，更丰富更深厚的理论知识，踏上工作岗位，提升临床工作能力，为健康事业奉献！

不少于1000字

附件7：****电大护理专业定向实习评价表

学生证： 姓名：曹敏娟实习地点：庆阳市人民医院 分数：81

护理基础论文的写作方法

基础护理论文格式范文

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管理、护理技术管理、护理环境管理、护理文化管理和护理制度管理等方面，更重要的是完善“以患者为中心”的护理理念，以整体护理为基础提高护理服务质量，满足护理需求。耐心。这是新时代展览的要求，也是现代护理服务科学发展的必然趋势。今年年初，卫生部提出了“优质护理服务示范工程”活动，主题是“巩固基础护理，提供满意服务”。为积极响应卫生部号召，开展“患者满意、社会满意、政府满意”活动，

发展优质护理服务是医院管理的一项重要工作内容。我科通过临床实践认为，要更好地实践优质护理服务，必须从实施基础护理做起。只有认真实施基础护理，才能更好地提高护理质量。服务理念深深植根于每一位护士的心中。我科在提供基础护理服务和专业技术服务的同时，建立良好的护患关系，实行家庭护理，提高护理操作技术，营造温馨病房，加强基础护理等措施，加强与患者的沟通基础护理教案后记怎么写，同时营造安静的环境。为患者提供舒适的休息环境，

2. 研究的主要内容和方法（包括：研究设计、研究地点和对象、纳入标准、排除标准、抽样方法、分组方法、样本量、科学考虑、主要变量和可操作性定义、干预措施、数据收集方法和测量工具、研究程序、质量控制、统计分析方法等）

阅读国家近年来关于促进和促进优质服务的政策措施。对我司发展优质服务以来采取的措施进行了详细的分析和总结。

3.研究阶段计划

第一阶段：预审题目的新颖性，

第二阶段：课题设计构思阶段：

第三阶段：项目准备阶段：对我司推出优质服务以来采取的措施进行详细分析和总结。

第四阶段：实施、研究和总结阶段：总结理论总结，查阅相关文献，撰写课题研究报告。（此表不够，附页）

附件 11：

****电大护理专业本科毕业论文评分标准

学号姓名曹敏论文题目实施基础护理实践，优质护理服务评分68

项目评分内容及评分标准评分注释科研过程10端端正的学习态度，科研过程严谨，实事求是，有计划有步骤按时完成项目计划8个科研能力10个独立研究能力发现和解决问题，正确撰写研究报告 计划和论文的能力 6