《未来的处方》：美国医疗组织应对奥巴马医改的成功经验12条

2015年1月，奥巴马总统在“两院联合议会”上宣布“精准医疗计划”(precision medicine initiative)，往医改中加入新的元素。2010年3月，奥巴马签署了《患者保护与可负担医疗法案》(the patient protection and affordable care act)，又称为“奥巴马医改”(obamacare)，被誉为继1965年联邦医保(medicare)法案后，美国医疗系统最重要的改革法案。奥巴马医改法案的目标是为更多的美国人提供可承担的、高质量的医疗保险，并减少医疗支出。

第一位译者也是持续关注医改政策的学者。关注美国医疗制度的话，这本书显然是难得的读物。

美国的医疗制度跟国内差异巨大。奥巴马医改的一个大方向是改变医疗业计费方式，从按服务计费改为按疗效付费。作者总结了一些医疗组织适应大政策转型成功的经验，列出12条，这12条的具体内容可以看卖书网站上本书的目录。

总体来说没有一条是针对医疗技术的，或者需要政府增加投资的。这12条的核心是从病人的角度看问题，看哪些是明显可以改善的。比如预约制度，要从医生自己决定改为机构决定哪天可以预约，预约多少；医疗机构需要多部门多科室协同来解决病人的问题；要有针对医疗质量的考核；要有标准化的诊疗方案；要让病人来决定采用哪种治疗方案；要有专门的慢病管理员来主动、上门指导慢病病人的日常生活。

一个缺点是对美国医疗组织应对奥巴马医改的情况的介绍不够全面。

总体评价4星，非常好。

以下是书中一些内容的摘抄：

1：其实不然!美国医疗服务体系的改革绝不只是围绕《奥巴马医改法案》或任何特定医疗监管展开的最新战斗。两个根本问题困扰着美国医疗服务体系:其一,它在几乎所有可以想象到的指标上都表现不佳;其二,公众、小企业、大公司和政府都负担不起它。P2

2：甚至在一些基本的医疗保健组织质量指标上,比如预期寿命、婴儿和青年死亡率、疫苗接种率、行为健康、哮喘幸存率和糖尿病控制,美国也远不如其他发达国家。P2

3：首先,按服务项目向医生和医院付费的体系怂恿了错误的行为,比如在哈里斯女士“快要见上帝”而且不想接受生命维持治疗时强行给她植入埋藏式自动复律除颤器。P23

4：第二个根本性缺陷是这套体系抑制了医生和医院系统地度量、报告并改进自己的医疗质量的积极性。P23

5：事实上,《奥巴马医改法案》的影响比这大得多。它包含许多旨在改变医生、医院及其他提供者付费模式以及患者保健模式的条款。这些改革意义重大,但公众的关注度小得多。这情有可原。P25

6：在《奥巴马医改法案》第3021节中,美国国会授予健康与人类服务部(HHS)部长一个权力,无须经国会立法授权他就可以实施任何由CMMI发起的、会对联邦医疗保险和医疗补助产生永久性政策变革项目。P29

7：作者们指出,“重复住院在2010年4月《奥巴马医改法案》通过之后开始更快速地下降”。遗憾的是,自2012年以后下降率确实慢下来了,这表明情况可能正在逆转。P31

目前出国就医的国内朋友都是选择去各国最好的医院就医，各国最好的医院有美国最好的医院梅奥诊所、综合排名第二的哈佛大学医学院附属麻省总医院、综合排名第三的约翰。贺先生电话咨询杭州五舟医院管理有限公-司蒋医生后让自己在杭州的战友来杭州五舟医院管理有限公-司当面了解了一下五舟实情，国内同事给贺先生推荐了美国排名第一的医院梅奥诊所和排名第二的医院哈佛大学医学院附属麻省总医院。朝阳区36所：三级医院5所（首都医科大学附属北京安贞医院、首都医科大学附属北京朝阳医院、北京华信医院、民航总医院、煤炭总医院）、二级医院6所（北京首都国际机场医院、北京市朝阳区中医医院、北京市朝阳区第二医院、北京市垂杨柳医院、北京市朝阳区双桥医院、北京市朝阳区东坝医院）、一级医院9所（北京炼焦化学厂医院、北京朝阳光华医院、北京朝阳糖尿病医院、北京五洲医院、北京万和颈椎病医院、北京维特奥医院、北京玛丽妇婴医院、北京惠兰医院、慈铭健康体检管理集团股份有限公司北京亮马桥医院）、门诊部14所（北京庇利积臣门诊部、北京美年门诊部、北京爱宾门诊部、慈铭健康体检管理集团股份有限公司北京亚运村门诊部、慈铭健康体检管理集团股份有限公司北京望京门诊部、慈铭健康体检管理集团股份有限公司北京大北窑门诊部、慈铭健康体检管理集团股份有限公司北京潘家园门诊部、慈铭健康体检管理集团股份有限公司北京慈云寺门诊部、北京九华医院投资管理有限公司华商门诊部、北京现代阳光健康保健门诊部、北京华康门诊部、北京正清源东润门诊部、北京佳境体检门诊部、北京民众体检门诊部）、诊所1所（世纪宝迪医疗诊所）、社区卫生服务中心1所（北京市朝阳区六里屯社区卫生服务中心）。

9：在《奥巴马医改法案》颁布以后,很多医生和医院主管抱怨说,他们仿佛坐在航行方向相反的两艘船里。医保对他们的主要付费方式仍然是按服务项目付费,这激励他们多做高边际费用的医疗服务。与此同时,他们又被鼓励转型医疗服务模式,提供高价值医疗。P39

加大医保支付方式改革力度，结合疾病临床路径实施，在全国范围内积极推行按病种付费、按人头付费、总额预付等，增强医保对医疗行为的激励约束作用。逐步减少按项目付费，完善医保付费总额控制，推行以按病种付费为主，按人头付费、按床日付费、总额预付等多种付费方式相结合的复合型付费方式，鼓励实行按疾病诊断相关分组付费（drgs）方式，逐步将医保支付方式改革覆盖所有医疗机构和医疗服务。全面推进医保支付方式改革，积极推进按病种付费、按人头付费，积极探索按疾病诊断相关分组（drgs）付费、按服务绩效付费，形成医疗保险基金总额预算管理下的复合式付费方式。

作为医疗服务业核心生产力的医生，开办个体诊所与合伙制诊所之间唯一的差别只是单干与合伙，它们的生存与发展，都不需要巨额资金的推动，不需要财团投资，它们纯粹是靠医生自身的医疗技术支撑起来的医疗机构。目前公司美发电器、多媒体音箱产品毛利率维持稳定,收入整体维持稳定增长,预计将为公司各创新业务发展提供稳健的现金流,推动公司向大医疗方向转型。奋进在改革强军征程上的第82集团军大抓新质战斗力顶层设计，一支支英雄部队在实战化淬火中走在转型前列，从山岳丛林到西北大漠，从区域防卫到全域攻防，陆航特战、防空远火、信息化合成营等新型作战力量逐渐形成体系，一支合成、多能、灵活的新型陆战力量不断发展壮大。

强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式，建立激励与惩戒并重的有效约束机制。付费方的付费意愿强弱，取决移动医疗企业是否可以出台有吸引力的移动医疗解决方案，从成本、质量、效益上实现一定时间内的投资财务回报，产生增值效益，以及是否能在资本市场上获得支持。业在控制权传承过程中应通过放缓传递速度、采取分层传递方式、建全规章制度、建立合理的激励约束。

13：最令人不安的是,这并非是一次孤立事件:事实上,漫长的等待是大多数美国人日常预约医生的体验。如今,预约家庭医生的平均等待时间略低于20天,过去八年来一直都是这样。P76

14：当医生控制预约手册时,他们有多种方式按自己的意愿操纵自己的日程安排。他们可以在心情不好时拒绝接待患者,可以只接待血压稳定或有心绞痛的低风险患者,或者自己喜欢与之交流的患者。他们保证自己总是在下午四点半下班。当医生控制预约时,他们保证自己忙碌,只要不是太忙就行。P77

15：预约方式从以医生为中心的模式转到以患者为中心的模式也许是一个医生集团向患者传达自己切实想改善患者体验最看得见摸得着的方式。医疗保健组织和医生也应该加入这场变革,因为这种变革既能提高收人,又可以提高员工的满意度。P83

16：医疗绩效改进中频频被提到的一个流行语是“如果你不能度量它,就无法管理它”。在如今的美国医疗中,并不是我们不能度量绩效,而是我们没有系统地度量和比较绩效。既然没有度量它,我们自然不会报告它,其结果是人们无法依据数据或利用数据来改进医疗绩效。P95

但战略管理导向的预算绩效管理存在一定缺陷，主要是难以把社会福利、公平正义等正外部性较强的考核内容纳入指标体系，由此可能导致某些政府工作人员忽视社会福利等隐性指标，忽视政府长期发展的核心能力建设。保健人人需要，保险再多，也不如不生病，更何况，在当今经济状况下，有太多人虽然认同保险，但无法为自己和家人购买足额保险，包括保险从业人员。9、美容院绩效工资设计时只注重短期业绩指标，而忽视顾客增加、卡耗、个人专业技能、工作年限等长期指标。

18：对医疗组织而言,最好的指标遴选方式或许是放弃选择。很多诊所、医院和医疗保健组织已经将指标遴选权交还给医生,并以此作为吸引医生参与的一种有效方式。如果医生本人遴选了自己的评估指标,几乎不会反对按这些指标进行评估; P97

19：事实上,根据宋对急诊室医生的研究,公开身份的绩效数据“伴随着医生生产率提升了10.7%,但未发现服务质量有显著下降”. P101

20：通过标准化消灭这种无法解释的医疗差异,给特定患者提供定制服务,是医疗转型的一个重要元素。这个做法提高了医疗质量、减少了医疗失误并且节约了时间与金钱,因为医生和护士不需要看病时都搞清楚医疗的所有细节。P107

讯飞“智医助理”的能力能够有效辅助医生临床诊断决策,以好医生的知识为基础帮助提高基层医生临床的诊断能力,提升基层医疗水平,甚至进一步走进家庭成为“家庭医生”,无疑具有非常广阔的应用市场前景。1. 全科预约：香港大学深圳医院推行“先全科、后专科”的服务理念，医院开设家庭医学全科门诊，一般常见病、基础疾病、慢性病的诊断、治疗均可看诊全科，如无明确的诊断，建议预约全科。 首先要明确何谓主要诊断，即在本次医疗事件中，对健 康危害最大、花费医疗精力最多、住院时间最长的诊 断名称为病人的主要诊断。

《患者保护与可负担医疗法案》第3部分第3022款创立了节余分享计划(medicare shared savings program)，通过倡导建立责任医疗组织鼓励医生、医院和其他医疗保健服务提供者，通过一体化的医疗服务体系来对患者的医疗需求负责，以便提高医疗安全和质量，并降低医疗成本。他希望能通过“幸福呼吸”项目、呼吸医联体等形式提升宝山医院医生的慢病诊疗能力，做好慢病管理和防治工作，只有这样，基层医疗机构才能获取本地患者的信任，从而保证“90%患者不出县”。作为此次活动的首要承当单元，慢病中间团支部环绕“传递健康服务，感知人文情怀”，结合慢病中间研讨生会、慢病中间青年自愿者服务队，配合组织6名青年职工和研讨生参加了此次健康服务活动。

在互联网医疗背景下，互联网的连接能力改变了原来患者、医院、医生三者之间的固有连接模式，从过去患者到医院才能找医生看病的单线模式转变到现在患者、医院、医生三者直接的互通连接模式。张高峰医生可以的，每次做过治疗都要封髓张高峰医生算患者会不会比这还要严重啊，有点怕不太敢看医生啊张高峰医生牙髓炎急性期是比较痛的，放下顾虑去做下治疗吧张高峰医生没事的，患者嗯好的谢谢。医生给患者做疏导工作也是很重要的，因为患者对这种疾病没有很正确的认识和了解奥巴马医改的主要内容，常常不知道该怎么应对这一状况的出现，而且会出现一些顾虑和情绪不好情况，建议患者要多听医生劝说和解释，医生一般会给患者解释病情和病因，让患者对治疗有信心并能积极治疗。

24：跟其他国家比较,美国有高比例的专科医生和低比例的家庭医生。很多因素造成了这一局面。P141

25：这种失衡产生了重要的成本后果。如克里斯·陈指出的,迈阿密的社区医院有70名心脏病医生,对所服务的患者数量而言有点太多了。其结果是这些医院倾向于做更多手术,并绕过限制手术的规定。这被称为“供给诱导需求”现象, P141

4，为临床诊断提供了更多科学依据、抗病毒疗法，尤其针对乙肝大小三阳、采血化验肝功能，运用dc生物免疫疗法、甲胎蛋白(afp)。宁波海曙华美妇女专科医院开设的诊疗科目包括：妇科专业(无痛人流专科、乳腺疾病专科、不孕不育专科、妇科炎症专科、子宫肌瘤专科、内分泌专科、宫颈疾病专科、中医妇科、妇科疾病疑难杂症专科、少女疾病专科)、生殖健康与不孕症专业、更年期保健专业、泌尿外科专业、并开设有临床化学检验专业，临床免疫、血清学专业，医学影像科超声诊断，心电诊断专业。临床护理专业成为国家级临床重点专科，重症医学科、骨科、心内科成为云南省临床重点专科。

有条件的单位推荐应用crrt治疗模式，但必须强调，并非所有dgf患者均需要选择crrt，应仔细分析临床病情的复杂性，综合考虑经济因素和长远治疗计划奥巴马医改的主要内容，选择合理的血液净化治疗模式。该作法尊重了临终病人选择死亡方式的权利，相反，违反病人自主原则，是不符合病人利益，另外，实行安乐死，把有限的资源过多地用于临终病人身上而使他人得不到应用的治疗，是不公正的。采取青少年喜闻乐见的形式，有针对性的开展理念倡导、知识传播、心理关怀等，并发放计划生育宣传手册和生殖健康折页，让青少年们直观了解到生命的全过程和生殖健康知识及防护方法，倡导良好的生活方式，充分调动和发挥青少年的积极参与性和创造性，符合青少年的思维特点和接受习惯。

28：他认为,这项技术在一半的时间内甚至无法起到任何作用,另外一半的时间会让医生和患者都感到挫败。在Iora医疗集团,最有用的虚拟医疗技术在很大程度上为后续医疗提供了安全的信息。P203

29：如果有一个必须要转型,那就是慢病协调治疗模式。由于美国84%的医疗保健支出用于慢病,因此,在家庭医生团队内部,甚至专科医生诊所(如肿瘤专科医生和心脏病专科医生诊室)专门设立了慢病管理员,可确保患者了解他们所患的疾病,遵守药物和其他干预措施的规定,并致电诊所而不必亲自到急诊室。P224

从问题框架转向成果框架5、拓展信念拓展人生问题框架转向成果框架负面感受受害者滋生问题的思考框架正面感受过去理由和借口way。3月21日，“全国医疗美容救助公益服务平台”在京启动，由北京天安公益基金会发起设立的“医疗美容失败救助公益专项基金”同时启用，对全国整形美容患者提供咨询、就医、失败救助等免费公益救助服务。创造者获得成果的思考框架教练从问题框架转向成果框架从不可能框架转向就像框架从失败框架转向反馈框架5、拓展信念拓展人生6、认清你的价值观。

31：在找医生时,绝对必要的聚焦和询问的问题有两点(表9.2)。首先是开放登录预约。你希望有一间(无论家庭医生还是专科医生)诊所可以在你生病或服药出现并发症时当天去看病。你不想等好几天甚至数周才能预约到下一次看病。P234

全文完