奥巴马医改 英文 中国医保全覆盖，美国却只有16.3%的人享受医保(2)

正是在这一背景下，新创设的Medicare没有任何历史包袱，也不存在任何转制成本。不过，Medicare是美国共和党与民主党数十年反复博弈、相互妥协的结果，最终它们共同打造成了一个“变异”、“另类”的医保制度，并成为世界的唯一：

（1）美国医保模式采用社会养老保险原理设计。

终身缴费，退休给付。凡有劳动所得者都必须终身参加Medicare的强制缴税（Medicaretax），但只有年满65岁的参保人，才有资格享受Medicare刷卡支付的待遇。

立法依据是：最需要医保的是65岁以上的老年人，他们退休后不仅失去了工作机会和工作能力，而且各种老年病、慢性病、癌症的发病率极高，看医生的频率也非常高，因此，应该将有限的社会医疗保险资源集中使用在“刀刃”上。正是这一理念形成了世界上唯一的医保模式，这就是借鉴养老模式建立的美国医保制度。

（2）美国医保由一个强制计划与三个自愿计划构成。

Medicare包括A、B、C、D四个子计划。其中，一个强制性计划是住院保险（HI），也称A部分，主要覆盖病人的住院成本；三个自愿计划则分别为：B部分，主要覆盖门诊诊疗费用（不含处方药）；D部分主要覆盖门诊处方药成本；C部分则可以自由选择覆盖A或B或D部分成本，它是一个缺口覆盖保险（Medigapinsurance），它可以对A、B、D部分无法覆盖的成本进行缺口再覆盖。

对于大多数参保人来说，一般都会同时拥有A部分、B部分及D部分三个子计划，但也会有一些人在A部分之外，单独选择C部分进行覆盖。

（3）美国医保全国统筹，给付对象主要是65岁以上人口。

美国设有三类社会保险计划，其中，社会养老保险（OASDI）和社会医疗保险（Medicare）由联邦直管、全国统筹，而失业保险（UI）则由联邦与州政府共管，但由各州自我统筹。

虽然凡有劳动所得者都必须强制参加医保，但美国医保给付对象仅包括如下三类人群：一是年满65周岁的老年人；二是已开始领取社会养老保险（OASDI）给付的残疾人；三是需要持续肾透析或者需要肾移植的晚期肾病患者。奥巴马医改 英文

（4）美国医保筹资方式是税、费并存的双轨制。

在Medicare的四个子计划中，只有A部分是强制性计划，并且以税代费，它直接通过缴纳医保税（HI

tax或Medicaretax）来筹资；其余三个子计划则都是自愿计划，只能通过按月缴纳保费（Monthlypremium）来筹资。缴税是强制的，不可选择；而缴费则是自愿的，可选择缴费或不缴费。

其中，A部分医保税标准为：雇主税率为1.45%，雇员税率为1.45%，双边合计税率为2.9%。自雇者医保税则按自雇者收入的2.9%税率进行缴付。同时，A部分计税的“应税所得”没有上限限制，这与美国社会养老保险（OASDI）的应税所得设定上限是不一样的规则。也就是说，美国医保缴税（Medicare

tax）要求收入越高的人，应该多缴税，而且没有上限。

不仅如此，2010年3月23日奥巴马签署并颁布《病人保护及付得起保险法案》（Patient

Protection and Affordable Care

Act），简称ACA，俗称奥巴马医改（Obamacare），并创设了第一个医保附加税（additionalMedicare

tax），即凡是自雇者收入及单独纳税申报个人工资超过20万美元，或夫妇联合纳税申报收入高于25万美元，或已婚个人单独纳税申报收入超过12.5万美元的，则超过部分需要缴纳0.9%的医保附加税。

7天后，2010年3月30日奥巴马签署并颁布《健康保险与教育协调法案》（Health

Care and Education Reconciliation Actof2010），又创设了第二个医保附加税，净投资收入与全年非豁免收入的较小值，按3.8%征缴医保附加税。所谓全年非豁免收入是指全年调整后总收入与豁免上限值的差值，其中，单独申报豁免上限值为20万美元，已婚夫妇联合申报豁免上限值为25万美元，已婚单独纳税申报豁免上限值为12.5万美元。

这两种医保附加税开征的目的，都是为了抵补穷人医疗救助（Medicaid）的支出增长。由此可见，奥巴马医改的实质，就是拿高收入者的钱补贴穷人的医疗救助（Medicaid），这也是民主党的主张。作为共和党的代言人，特朗普总统上台后，一直声称要废除奥巴马的医改法案，目前特朗普政府已拟定了新的替代方案。

不过，2017年7月中旬，特朗普的新医保法案在参议院闯关失败，参议院表示，下次废除“奥巴马医改”方案的投票，将要暂缓两年。很显然，如果特朗普成功废除奥巴马医改法案，那么，美国将会有更多穷人在医疗保障上可能是一无所有的。

（董登新系武汉科技大学金融证券研究所所长、中国养老金融50人论坛核心成员）