1.护士书写的护理文书规范及项目规范与项目要求

一、基本要求

1.按照卫生部《病案记录书写基本规范（2010）》）和《卫生部办公厅关于在医案中实施表格式护理文件的通知》机构”（卫医办医办[2010]125号）文件要求制定本规范。

2. 护士需要填写和书写的护理文件包括：体温表、医嘱单、重症（危重病）患者护理记录表、手术库存记录表。

3.护理文件应使用蓝黑色或碳素钢笔书写。

4.护理文件总是使用阿拉伯数字来写日期和时间。医学教育网以年-月-日为单位收集日期，时间采用24小时制，精确到分钟。

5. 护理文件内容应客观、真实、准确、及时、规范。

6. 文字应使用汉语、医学术语和常用外文缩写，文字工整，字迹清晰，表达准确，句子清晰，标点正确。

7. 书写过程中出现错字时，用双线标出错字，保持原记录清晰易读，注明修改时间，修改修改人签名。不要用刮、贴、画等方法掩盖或去除原笔迹。上级护理人员有责任对下级护理人员编写的记录进行审查和修改。

8. 实习护士、见习护士、非执业护士或未注册护士撰写的护理记录，应由本医疗机构具有合法资格的护士审核并签字，修改时应修改并用红笔签字是必须的 。

9. 培训护士在接受培训的医疗机构确认其工作能力后，方可撰写护理文件。

二、体温表填写要求

1. 体温列表项目分为筋膜栏、一般项目栏、生命体征绘图栏、特殊项目栏。

2. 除特殊要求和说明外，每个项目栏应使用相同颜色的笔书写。

3.除特殊说明外，数字均用阿拉伯数字表示，不写计量单位。

4.填写或绘制错误时，应重新编写温度表。

【完成说明】：

1. 筋膜项目包括：科室、床位、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病历号）、入院日期，均用正楷书写。

2. 一般项目栏包括：日期、住院时间、术后天数等。

(1）Date: 住院日期的第一天和跨年的第一天需要填写年-月-日(如2010-07-29） . 第一天和隔月的第一天需要填写月-日（如08-01），其余只填写日期。

（2）住院天数：从入院之日算到出院。

（3）手术后天数：从手术次日开始计算，连续写14天。如果在14天内进行第二次手术，则填写第一次手术的天数作为分母，第二次手术的天数为分子。

3. 生命体征绘图栏：包括体温、脉搏追踪和呼吸记录区。

(1）体温

①40°C~42°C记录：用红笔用大写字母填写40°C~42°C之间患者的入院（急诊手术入院）、转院、手术、分娩、出院、死亡等中国文字。除未写明具体操作时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，交接时间由交接部门填写。字迹可超过40℃，破折号占据两个格子，如“Admission-9:10”。急诊手术住院患者的入院时间从患者进入手术室时间开始计算，其他患者的入院时间从患者到达病房办理住院手续时间开始。

②体温符号：口腔温度用蓝色“●”表示，腋温用蓝色“×”表示，直肠温度用蓝色“○”表示。

③每个电池0.2°C。根据实测度数护理教案怎么写，用蓝笔在35°C到42°C之间绘制温度表。相邻温度由蓝色直线连接。新入院病人体温超过40℃，仍画在相应位置。

④体温不升高时，可在35℃线以下写“不升高”字样。

⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后及2小时内测得的体温以红色圆圈“○”表示，绘制在与降温前温度相同的垂直网格内，红色虚线（下降）或红色直线（上升）与冷却前的温度有关。当体温没有变化时，降温前会在体温外画一个红色的“○”。

⑥一般住院（包括新入院）患者每天测量一次体温、脉搏和呼吸。发热患者、手术患者、重症（重症）患者、传染病患者等，按照医嘱或者专科护理程序进行治疗。

⑦患者拒量体温擅自出院时，体温单37℃线上对应时间以蓝色“△”标示，前后无联系，即曲线在时间网格中被中断。

(2）脉冲

①脉搏符号：用红点“●”表示，每格4次/分，相邻脉搏用红色直线连接。心率用红色“○”表示，两个心率也用红色直线连接。

②当脉搏与体温重叠时，先画体温符号，然后用红笔在体温符号外画“○”。当与直肠温度重叠时，在蓝色“○”内画一个红点“●”表示；当与口温重叠时，在蓝色“●”外画一个红色“○”表示。

③脉搏短的患者应同时测量心率和脉搏率，并填写两者之间的红色直线。

(3）呼吸

①用阿拉伯数字描述每分钟呼吸的次数，用红笔记录在呼吸栏。

②如果每天记录2次以上的呼吸，则在对应栏上下交错记录，第一次呼吸记录在最上面。

③使用呼吸机的患者呼吸用“R”表示，在体温表对应的时间栏，用黑色笔在格子上方画一个“R”。

4. 特殊项目栏包括：血压、摄入量、尿量、大便、排水量、体重、身高等需要观察记录的内容。

(1）血压

①单位：毫米汞柱（mmHg）。

②记录方式：收缩压/舒张压（130/80）.

③记录频率：新入院患者应及时测量记录血压，并根据患者病情和医嘱进行测量记录。如果是下肢的血压，就标出来。该栏每天可记录两次，如果测量超过两次，可记录在空白栏或护理记录表中。

(2）收入

①单位：毫升（ml）。

②记录频率：在对应的日期栏中记录24小时的总量，每24小时填写一次。小于24小时按实际时间记录：金额/时间（小时），如1500/13。

(3）尿量

①单位：毫升（ml）或次/天。

②记录频率：在对应日期栏中记录24小时内的排尿次数或总排尿量，每24小时填写一次。小于24小时按实际时间记录：金额/时间（小时），如1600/15。

③“※”表示尿失禁，导尿用“C”表示，长期留置导尿管用“C+”表示。长期留置导尿管尿量记录：容积/C+/时间（小时），如：2800/C+/20；如果是24小时，则不需要时间，如：3000/C+。

(4）凳子

①单位：克（g）或次/天。

②记录频率：在相应日期栏中记录24小时内大便次数或总量，每24小时填写一次。

③其他情况：患者无大便，以“0”表示；灌肠后大便用“E”表示，分子记录大便次数，例如：1/E表示灌肠后大便1次；0/E 表示灌肠后无大便；11 /E表示自己排便1次，灌肠后排便1次；“※”表示大便失禁，“☆”表示人工肛门。

(5）数量(毫升)栏

根据医嘱或专科医生的要求记录排出量，在空白处填写排出物名称（引流、呕吐、咳痰等），在相应日期栏记录24小时排出量，记录小于24小时：体积/时间，如：痰量（毫升），100/18。

(6）重量

①单位：公斤（kg）。

②记录频率：当日对新入院患者进行体重测量记录，并根据患者病情和医嘱进行体重测量记录。

③特殊情况：如因重病或特殊原因无法测量，可在体重栏填写“床位”。

(7）高度

①单位：厘米（cm）。

②记录频率：新入院患者的身高应在当天测量并记录，其余患者的身高应根据医嘱或专科医生的要求进行测量和记录。

(8）空格键

可以填写观察内容和需要添加的项目，比如记录流水线情况。使用HIS系统和其他医院，您可以在系统中创建可选项目并将它们反映在相应的空白中。

三、 医嘱记录要求

1. 有长期医嘱的护士应在医嘱单上签名，并在执行临时医嘱后及时签署全名和时间。

2、如医生已要求进行药物过敏试验，应将药物过敏试验结果填写在医生诊单中，并由执行人在医生诊单上签字。

3.抢救完成后，医生补充口头命令执行护士应及时签上全名及执行时间。

【完成说明】：

(一）长期医疗咨询表

长期医嘱内容包括患者姓名、科室、病床号、住院病历号（或病例号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名和页码。其中护理教案怎么写，医生填写开始日期和时间，长期医嘱的内容，停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的用药医嘱、输液医嘱、治疗医嘱等，由执行护士签字，不计入病历。

(二）临时医疗订单表

临时医嘱内容包括患者姓名、科室、病床号、住院病历号（或病例号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签字、住院医师签字。执行护士、执行时间和页码。其中，医生填写医嘱时间和临时医嘱内容；执行临时医嘱的护士填写执行时间并签字。

四、护理记录表书写要求

1. 适用范围：重症、危重症患者，病情发生变化需要监测的患者。

2. 重症（重症）患者护理记录是指护士根据医生的指示和病情，对重症（危重）患者住院期间护理过程的客观记录。

3.重病（危重）患者护理记录的内容包括：患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号（或病历号）、床位、诊断、页码、日期和记录时间，根据专业特点 观察监测项目、采取的治疗和护理措施、护士签字、页码等。简单实用的原则。

4. 根据医嘱或专科医生的要求，及时观察病情变化，准确测量并记录各项数值。

5. 每天7:00在护理记录表上汇总24小时出入金额，按24小时以内的实际时间写，用红笔划线，并签字全名，然后记录在体温表上。

6. 抢救患者应在课堂上或抢救结束后6小时内如实填写急诊护理记录，包括病情变化、抢救时间、护理措施等。

7.重症（危重病）患者出院、转入、转出科室均应进行记录。

8. 重症患者的门诊、急诊，应按照重症监护病历要求书写。

【完成说明】：

（一）弗里兹栏：包括患者的科室、床位、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期、诊断。

（二）项目内容：

1. 输入输出的体积，单位为毫升（ml）。摄入项目包括：用于静脉输液的各种药物、各种口服食物（换算成含水量毫升）和饮料、经鼻胃管和肠管输注的营养液等。 输出项目包括：尿液、粪便、呕吐物、引流液等，必要时注明颜色和性状。根据医嘱及时、准确、详细地记录，注明出入库金额的具体时间，每班汇总一次，并记录在病情观察栏中。可以在输出下的空白栏中填写需要添加的观察项和内容。

2.意识。根据患者的实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、嗜睡、轻度昏迷、深度昏迷、谵妄。

3. 体温（T），单位为℃。在“体温”栏中直接填写测量值，无需数据单位。

4.脉搏（P）/心率（HR），单位为beats/min。在“脉搏/心率”栏中直接填写测量值，无需填写数据单位。如果脉搏短，同时记录脉搏率和心率。

5. 呼吸（R），单位是次/分钟。在“呼吸”栏中直接填写测量值，无需填写数据单位。

6. 血压（BP），单位为毫米汞柱（mmHg）。在“血压”栏中直接填写测量值，无需填写数据单位。

7. 血氧饱和度，%。根据实际情况填写数值，无需填写数据单位。

8. 吸氧量，单位是升/分钟（L/min）。可根据实际情况填写对应栏位的数值，无需填写数据单元，记录吸氧方式，如鼻插管、面罩等。

9.皮肤状况。根据患者皮肤的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。

10. 管子护理。根据患者导尿情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。

11. 疾病观察与措施。简要记录患者病情及根据医嘱或病情变化采取的措施。

五、手术盘点记录表填写要求

1.手术盘点记录的内容包括患者的科室、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病历号）、手术日期、手术名称、输血情况、所使用的各种器械和敷料的盘点。手术、手术器械护士、巡回护士签字等。

2. 手术后应立即完成手术盘点记录，并签名手术器械护士全名和来访护士姓名。

3. 表格中计数的个数必须用数字表示，不能用“√”表示。表格中的计数数字必须清晰。编号写错的，当事人应当立即改写，不得刮擦、粘贴、涂抹等方式涂改。

4. 其他手术物品可以填入空间。

5.无菌包装外的灭菌说明卡、植入医疗器械的相关标识、条码粘贴在手术盘点记录背面指定位置。



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