护理记录作为病历的一部分，是护理行为正确与否的重要依据

感谢您目前的情况。近年来，医患矛盾日益突出。统计显示，医院80%的诉讼损失都在病历中丢失。作为病历的一部分，护理记录是正确护理行为的重要依据。与医生的病历不同，护理记录在法律上是允许申请人复印的。它们是重要的法律证据，对于解决医疗诉讼具有无可置疑的举证责任。基本原则1.符合《医疗事故处理条例》和卫生部颁布的相关法律法规的原则； 2.遵守医疗照护程序、制度和责任原则3.遵守护患双方的合法权益，防止医护纠纷的原则； 4.符合患者早诊断、早治疗、早康复的原则5、符合客观、真实、准确、及时、完整记录患者病情变化的原则 6 符合改善病情的原则医疗质量原则 7 符合为医学、教学和科学研究提供可靠信息的原则。 8 符合科学、规范、创新、实用性和可操作性的原则，体现现代护理专业特点和学科发展水平； 9、Compliance 有利于科学规范的护理管理，预防护理差错、事故和纠纷的原则。 10. 满足方便、快捷、高效的原则。写护理文件的基本要求1. 护理文件包括体温单、医疗建议单、危重（重病）患者护理记录、手术护理记录等记录，以上护理文件均需包含在医疗文件中记录。 （8月7日废弃）2.护理文书的撰写要客观、真实、准确、及时、完整。全名需签名，盖章无效。

3.护理文件的书写要准确、句子清晰、标点正确、医学术语准确、内容简练、文笔流畅、字迹工整、字迹清晰、无改动、格式正确。 4.上级护理人员有责任对下级护理人员撰写的记录进行审核。 5. 护理文件应按规定内容编写。见习护士和见习护士撰写的内容，须经本科室专业护士审核，修改并签名。进诊后，高级护士应在指导员的指导下撰写护理病历。经护士长评估并经护理科批准2周后，即可独立撰写病历。 6.准确填写患者姓名、性别、年龄、科室、床位、诊断、住院号、日期、时间、住院天数、手术后或产后天数、页码。 7. 护理文件应该是中文的。外文常用的缩写和没有官方中文翻译的症状、体征和疾病名称，可以使用外文。 8.对危重病人进行抢救未及时记录的，值班护士应在抢救后6小时内如实填写抢救护理记录，并注明。手术后应及时填写手术护理记录，按规定写入，将病情存入患者病历。 9.日期是公历年，时间是北京时间。它以 24 小时制记录。本文件所用计量单位为中华人民共和国法定计量单位。 10.科别 使用医院统一名称。 11. 为保持病历和护理记录的一致性，护士应多与主治医生沟通交流，避免不必要的误会和纠纷。 12. 各临床护理单位原则上使用电子记录，但各科室可根据科室实际情况选择电子记录或纸质记录。无论使用哪种方法，所有的表单都必须按要求实现。

体温表 体温表填写要求1.体温度表 项目分为筋膜栏、一般项目栏、生命体征绘图栏、特殊项目栏。 2.Numbers 除特殊说明外均用阿拉伯数字表示，不写计量单位。 3.体温表如填写或绘制过程中出现错误需改写。 三、 医嘱备案要求1. 办理长期医嘱时，护士应在医嘱单上签名，不得代签。执行临时医嘱（如阿司匹林st）后护理教案怎么写，及时签上全名和时间。先快点再慢点。如有疑问，一定要查清楚。 2．医嘱上有“药物过敏检测仪”，药物过敏检测的结果要填写在医嘱中，由两人核对并签字。 3.抢救完成后，医生填写口头医嘱，执行护士要及时签全名。 4.医援核对每个班级，核对后签上全名。 5 下节课需要做的交接四、危重 病历单书写要求1.适用范围：重症、危重病人、病情变化、需要监护的重症（危重病）患者护理记录是指护士根据医生的医嘱和病情，对重症（重症2.）患者住院期间护理过程的客观记录。 3.重病（危重病）患者护理记录包括：患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号（或病历号）、床位、诊断、页码、记录日期和时间、需要根据专科特点观察、监测项目、采取的治疗和护理措施、护士签字、页码等。 护理记录应根据相应专科的护理特点设计和编写，原则简单实用。

4. 根据医嘱或专科医生的要求，及时观察病情变化，准确测量并记录各项数值。 5.每天8:00，在护理记录表上汇总24小时出入库金额，以24小时内的实际时间书写，用红笔划线标出，并署上全名，并然后记录在温度表上。 6.抢救患者应在班内或抢救结束后6小时内如实填写急救记录，包括病情变化、抢救时间、护理措施等。 7.重症（危重）患者出院、转入、转出科室均应记录。 8.病情观察、护理措施及效果观察：要关注患者病情的客观动态变化，如主诉、皮肤、用药反应等异常情况，与医疗文件一致，体现连续性和专业性。 9 第一页应简要描述病情、手术、治疗和效果。其余根据护理水平或患者病情变化进行记录。 10.Rescue 记录时间、经过、结果 11 总结、进出、生命体征异常波动范围、特殊用药，并根据专业特点进行记录。一般护理记录适用于二级护理患者，包括手术及病情变化或需要检测生命体征，或需要观察皮肤、翻身扣扣、记录输入输出、约束四肢、管道、冷热疗法、时间血压、血糖等，根据实际情况选择正常或异常。如有异常，在病情观察治疗栏中描述具体程度和处理措施。输入输出量，单位为毫升（ml）。 （实时记录？）摄入项目包括：静脉注射的各种药物，各种食物（换算成水含量ml）和饮料，鼻胃管和肠管注入的营养液。

输出项目包括：尿液、粪便、呕吐物、引流液、出血、痰液等，同时指示颜色和性状。医生要求及时、准确、详细的记录，注明出入库金额的具体时间，白班汇总一次，夜班汇总记录在病情观察栏。可以在输出下的空白栏中填写需要添加的观察项和内容。对于正在输入的液体，当剩余液体因治疗原因被丢弃时，护士应在输入量栏中注明丢弃量的数量，并在数量前加“-”表示如-100护理教案怎么写，并注明原因。单次压疮评分表评估 巴氏评分表 风险评估及预防措施 宣传教育 健康指导 跌倒高危评估及输血安全记录监测 静脉置管记录 单次围手术期护理评估表的前中期护理评估护理文件写作规范 神经病学 王荣荣 目录 护理文件的重要性 01 目录 护理文件编写的基本原则 02 护理文件编写的基本要求 03 04 护理文件编写的重要性 Title Title 真实反映医院服务质量和医疗质量直接反映医疗保健人员的工作水平和实际医疗质量是法律的可靠证据。是判断患者是否受伤、受伤程度以及医务人员应承担何种法律责任的重要依据。医疗费用是医院收入的基础，是患者支付的凭证。 撰写护理文件的基本要求是准确、及时、完整、客观、真实 04 02 05 01 03 进出护理计划 *

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