从“总统被起诉”谈起：奥巴马医改何去何从？(2)

二、奥巴马医改仍面临诸多难题

奥巴马2009年上任时雄心勃勃地提出医改，但随后的发展不尽如人意，是多种因素造成的。奥巴马当选为美国总统后，一方面为了实践自己选举时的承诺，一方面为了稳定所在的民主党在美国社会中的优势地位，着手进行医疗改革，但是这个医改方案势必会遭到共和党人的不满。在医改法案通过的时候，奥巴马所在的民主党在参众议院占大多数席位，因此法案才得以通过。即便如此民主党内部的保守势力也不支持奥巴马的医疗改革，这使得奥巴马的改革变得十分艰难。现在美国的中期选举结束，共和党在参议院和众议院都不再占有多数席位，这样奥巴马政策的执行将变得异常艰难。随着医疗改革的推行，奥巴马的民众支持率不升反降，这对奥巴马政府来说无疑是雪上加霜，再加上奥巴马的任期只剩下最后两年，医改法案最后能否得到有力执行，现在看来并不是特别乐观。

在司法上，奥巴马医改同样具有挑战。美国有个特点，所有的政治问题最后都会变成法律问题来解决，奥巴马医改的司法问题主要包括强制性问题以及可分性问题。奥巴马医疗改革中最具争议的条款就是"强制参加医疗保险"，但美国是一个非常重视民主和自由的国家，这种对私人生活的干预会导致公众对政府的不信任。包括佛罗里达州在内的12个州在奥巴马签署医改法案同一天向联邦最高法院起诉，控告国会越权批准了奥巴马医改法案。如果该医改法案被宣判违宪，那么接下来涉及的问题就是该医改法案的可分性问题。

财政压力巨大，奥巴马此次的医疗计划实施的时期选择不是美国经济最好的时候，而是在经济萧条略有好转的时候。这次医改，将扩大医疗保险的覆盖面，减少医疗资源浪费、提高医疗资源的利用率作为重点改革的目标，希望可以建立一个崭新的医疗体系，使医疗机构可以为民众提供一个更好的医疗环境。但是，在美国经济连年预算赤字的情况下，这一笔巨大的财政支出从何而来？奥巴马政府既不能增加税种或者提高税率来增加财政收入以满足医改所需的费用，因为贸然增加税种或者提高税率势必会导致美国民众的不满从而导致支持率的下降；也不能靠节省政府开支来实现。奥巴马医改的主要目标不包括因此，从财政方面看，医改的困难也是巨大的。

三、奥巴马医改对我国医疗制度改革的启示

但不管怎么说，医改是一个世界性难题，有许多难关需要我们去一一攻破。医改是一道世界性难题，公立医院改革又是难中之难。用中国式办法破解医改这个世界性难题。

尽管这一行业处于初生萌芽状态，在法律和政策上都存在着许多急需界定清晰之处，也给监管造成了相当的压力，但是，这不是政策在制定之时就能够一刀切的理由。前者是指政策的制定程序、内容以及政策制定的主体应符合宪法和有关法律，同时和意味着公共政策上升为法律或者其他获得合法地位的过程。国家通过制定《税收基本法》作为其税收法律制度的“母法”，据以制定各项税收程序法、实体法及其实施细则等，有利于我国税收制度的完善。

陈一新指出，大力推进医疗卫生与养老服务相结合，是改善民生、密切联系服务群众的新抓手，要按照中央和省要求，积极探索具有武汉特色的医养结合新模式，既要保障基本需求，又要发展高端服务，既要加强政府引导，又要注重市场驱动，既要发展试点示范，又要重视面上推开，让每一位老人都能安度晚年。《规划》还指出，要发挥政府和市场作用，不断完善激励约束、监督管理、市场调控等管理运行机制。于德志对绩溪县委、政府高度重视医疗卫生工作表示感谢，对绩溪县基层医疗卫生事业的发展和医改工作取得的阶段性成果给予充分肯定，对绩溪县卫生工作提出以下要求：一是在当前基层医疗卫生机构人才严重缺乏、医学人才引进难的形势下，要积极创新，采取更加灵活的人才引进政策，进一步落实公立医院自主招聘工作。