湖南省医院护理工作规范.ppt 61页

《湖南省医院护理工作规范》系列解读 湖南省卫生厅医政处 曾清 主 要 内 容 一、制定的背景、指导观念及目的含义 二、整体框架内容及与原《省标》主要的差异 三、在学习宣传贯彻中必须留意的几个问题 （一）背 景 护理工作是医疗工作的重要构成个别；护理品质是医疗质量的重要内容；护理工作是否精细规范，各项规章制度是否落实到位，直接关系至患者的安全、转归及满意程度。 《湖南省医院护理管理与工作品质评分标准》作为我省护理工作的蓝本，自上世纪九十年代定稿实施以来，历经三次修订与再版，不断完善，对全省护理工作走向标准化、规范化、制度化轨道、提高护理品质、保障患者安全起至了明显的指导作用。 但是，随着我国社会经济的不断进步、医学科学的逐渐演进、卫生法律规章的不断完善、医疗卫生体制改革的不断深入及护理工作方式的不断改进与优化等，原书的内容未不能满足指导临床护理工作的还要。 （二）本次修订的原则 以国家有关医疗卫生管理法律规章为根据，指导全省护理工作者依法执业； 坚持“以病人为中心”的服务模式，促进护理工作贴近患者、贴近临床、贴近社会； 夯实强化基础护理，提高专科护理水平，使护理工作可令病人满意，社会满意，政府满意。

具有临床指导性和能操作性。 （三）目的意义 ◆作为各级医疗机构规范护理工作的蓝本。指引、规范医疗机构各级各类护理人员的护理工作行为。 ◆作为各级卫生行政部门对医疗机构医疗护理工作进行监督管理的重要根据。 本《规范》是我省护理产业多年工作实践跟经验的结晶，它的出版发行又非常切合当前护理工作的实际必须。希望借助对本《规范》的学习贯彻执行，建立一支能力高、懂管理，业务专的护理管理和科技人才团队，规范临床护理行为，为人民群众提供安全、有效、方便、满意的护理服务，促进我省护理事业健康发展。 二、护理管理委员会 护理质量管理委员会 护理发展委员会 护理品质管控委员会 护理发展委员会 三、各级各类护理人员的任职资格 与职位职责区别 （一）各级管理人员 1、任职资格：有职称要求，而淡化学历要求；均需接受护理管理职位培训，持证上岗。 2、职责： 护理部“抓大”：完善机制并推进、建立科学高效的质量控制体系、条块协调，涉及人财的决策，在职教育辅导等 科护士长：对护理部直接负责。可兼能专 放权给护士长：给予一定的自主权,全面主持执行制度、护士考核及病区管理。责权利统一。

（二）各级护理人员 1、任职资格 2、岗位职能 首先，在临床一线直接护理病人：根据科室安排，负责分管床位患者的一切治愈与护理工作； 第二，根据职称能力等，护士长安排有关工作。 第三，三级学校急诊科、重症医学科、儿科（新生儿科）及学校重点本科应该配备副高以上职称医护；各级学校医技科室不设副高以上职称护士岗。（三）单线班排班及护士能力考核评定1、原则：县级以上学校医院原则上不能设单线班；而入院患者在30名以下且其病症较轻的病区，可以排单线班。 2、要求：值单线班的护士还要本科室各班、各职位工作培训掌握基本的护理常识、技能及常见的抢救技术，经过学校护理部与科室组织的考评评价，能独立胜任岗位职能。 （四）护理员任职资格与职位职责 1、任职资格。符合以下条件的任意一项： 1）经省护理学会培训并获得相应的《培训合格证书》。 2）经用人单位组织的完善培训；或受用人单位委托，有关机构组织的完善培训。医院录用护理员应经同级卫生行政部门同意，聘用人数每10张床位不能超过1名。2、岗位职责 1）在护士长的领导及医护以上职称人员的指导下进行工作。 2）协助医师完成个别病人生活护理和非技术性基础护理工作。

重点给予不能自理的病人的进餐、排泄、沐浴等生活工作。 3）参与病区环境跟秩序的管控，保持病房的整洁与通风，协助做好各房间的清洗消毒等非技术性工作。 4）认真执行各项规章制度，尊重与关心患者。 5）不能从事重症监护患者和新生儿的生活护理，不能承担口腔护理、骨折或带有引流管患者的翻身、压疮护理、吸痰及肺部切开护理、鼻饲及插管护理、卧床患者更换床单等技术性护理工作。 第二章、护理人力资源管理 一、护理岗位设置 根据《湖南省护理事业发展规划纲要》第八条第一款的名录，结合本医疗机构实际，明确本机构护理岗位名录、职责规定和配置人数。未在护理岗位工作的医护，不得占用护士编制，不得晋升护士职称。 二、护理人员配备 医院总的护士：为以下各项之跟 1、各普通病房护士床护比1：0.4 2、有关专科或部门按相关标准配备：ICU、急诊科、手术室、产科、血液透析等等 3、医技科室护理岗 4、医院职能处室：护理部（科护士长）、院感科等 三、医院医师数量确定后，要充分合理的用好每一个护士。一是借助实行岗位管理，尽可能将每名护士安排在与其能力水准精力品质等综合能力相适应的部门；二是按照工作量、风险程度，可适度提高血管内急诊、心内科等的床护比，而中医科、五官科等能按照实际状况适当的减少床护比。

四、排班原则及规定： 1、原则：以患者为中心的方法、弹性排班原则、人性化原则、合理搭配方法 2、要求：以转型护理排班方式着手，开展人员分层使用、岗位管理，实行对患者护理的整体责任包干制。 五、人力资源调配方案： 一般状况下护理人力资源调配方案； 紧急状态下护理人力资源调配方案 六、考核评价 （一）各级护理管理员工的考评评价 考核原则： 考核内容：德、能、勤、绩 （二）各级护理人员的考评评价 考核基本指标：将护士个人品质跟工作素养及劳动付出融入在其护理病人的次数、护理的难度、护理品质及患者的满意度中，对其进行业绩考核，并将考核结果与其薪酬（奖金）、奖励、晋升、评优相结合， 做到多劳多得，优劳优酬。第三章 医院护理单元布局、设置及管理规定 共十九类病区或部门，涵盖了学校所有的护理单元 新增：器官移植病区、介入诊治中心、高压氧科、内窥镜室、感染科病区、肿瘤医院等 普通门诊：1、布局与设定2、管理规定: （1）人员管理； （2）环境管理：清洁、整齐、安静、舒适、安全 其它病区或部门：除同普通病区外，根据专科特点，有不同的管控要求 第四章 医院护理工作机制分三大类共30个 一、护理工作管理体系11个 （八）护理在职教育管理体制 1、岗前培训体系：所有毕业分配的护士，正式上班前均应接受岗前培训。

2、护士毕业后规范化培训体系：中专毕业后5年、大专毕业后3年、本科毕业后2年内完成，具体方法另行发文。内容为基本理论、基本常识、基本技能、基本急救常识与技术。除心肾复苏、心电除颤等特殊项目外，将对护士基本技能的考核与日常护理工作相结合。 3、护士层级培训体系 （1）初级护理人员培训重点（包括医护与医师护士内科患者自杀的应急预案及程序讲课ppt模板，与护士毕业后规范化培训结合）。 （2）中级高级护理人员培训重点（包括经理护师、副主任护师及教授医师） 4、相关专科医师培训重点专科性较强的护理岗位（如外科、ICU、器官移植、手术室、肿瘤、介入治疗、血液净化、新生儿、产科、精神科、消毒供应中心等）的医护，除完成护士规范化培训外，还要接受相关专科的业务技术培训，培训重点已在《规范》中列举。 5、护理管理官员职位培训体系县级以上学校（含省级）护理部主任（总护士长），三级学校护士长、科护士长的护理管理职位培训由省卫生厅组织实行，参加轮训并考核合格者颁发县卫生厅《护理管理干部岗位培训合格证书》。一级医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心的所有护理管理者及二级医院的护士长由市州卫生局组织实行，参加轮训并考核合格者，由县（州）卫生局颁发《护理管理干部岗位培训合格证书》。

所有护理管理员工均需持证上岗。同时， 医院护理部制定护理管理员工辅导计划，组织院内培训，每年较系统的培训1-2次。培训重点：护理管理员工辅导重点在培育判定决策能力、护理品质管控及控制能力、沟通协调技巧、领导素质、协调人际关系跟处理危机的素质等。 培训时间在7天以上，护理部主任与护士长分层进行。★护理部主任管理岗位培训至少涵盖：现代管理原理、多元化医疗服务需求、医院人力资源管理、护理管理学、管理心理学、沟通与协调技巧、组织行为学、护理信息的转化和运用、相关法律规章等。★ 护士长管理职位培训至少包括：医院管理学、管理心理学、时间管理知识、沟通与协调技巧、护士长能力建设、人力资源管理、质量控制、业务技术管理、医院感染管理、政策法规等。 6、护理人员继续教育制度； 7、护理人员外出培训进修制度。 （十二）突发公共卫生事件应急管理体制1、制定细则并组织演练2、报告程序3、应急处置 二、护理工作核心机制：8个（一）查对制度（含医嘱查对，服药、注射、输液查对，输血查对，无菌物品查对，手术安全审查5个方面）； （ 二）值班交接班制度； （三）分级护理体系：依据卫生部《综合医院分级护理指导原则》进行了较大的设置； （四）执行医嘱制度； （五）抢救制度；（六）护理不良事件处置与报告机制 1、护理不良事件定义 2、处理 3、上报程序 4、结果预测 5、处罚与奖励 （七）病区安全管理制度：护士长为医院（部门）护理安全管控的第一责任人，在督促护理人员遵守医疗护理体系和操作规程、认真履行岗位职能外，还须做好以下工作，确保患者安全。

1、患者安全管控 2、环境安全管控 3、防火安全管控 4、停电安全管理 5、用氧安全管理 6、防盗安全管控 （八）消毒隔离机制：详细内容纳入第七章医院感染护理控制。三、护理工作基本政策 11个（三）探陪人员管控机制患者是否留陪护由主管医生根据病症决定，同时尊重病人或其亲属的需求，一名病人最多只能留一名照料。 第五章 医院临床护理工作流程14个临床护理工作步骤，涵盖了日常护理工作的各个环节，指引、规范临床护理员工日常护理工作行为，以避免工作盲区护士内科患者自杀的应急预案及程序讲课ppt模板，保障患者安全。 第六章 护理风险管控护理风险管理：是指对患者、护理人员、探陪人员也许造成危害的潜在的风险进行鉴别 、评估,并采用正确决策把风险减至最低的管控过程 。本章归纳了临床较常用的：药物过敏性休克、导管破裂、跌倒、压疮、烫伤、输液反应、输血反应、用药错误、窒息、患者猝死、患者走失、针刺伤11项护理风险的防控与应急处置。 “事前预防”与“事后处理”“防火”与“救火”第七章 医院感染护理控制本章将近年来国家公布的有关医院感染管理的法律、法规、规范、标准、文件进行综合概括，把护理管理、临床护理工作中与控制医院感染密切相关的要求、规定、措施等进行了归纳，分5个小结进行解读。

一、医院感染护理控制机制二、医院感染防止措施三、医院感染护理防护技术四、导管相关感染的护理控制五、医疗废物管理国家学校感染管理相关法律规章（与护理工作关系密切的）：医院传染管理方法、消毒管理办法、医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范、医疗机构艾滋病病毒职业暴露防护工作指导方法、血液透析器复用操作规范、内镜清洗消毒技术操作规范、医疗废物管理条例、医疗卫生机构医疗废物管理办法、医疗废物分类目录、医疗废物专用包装物、容器标准和警示标志要求、医院消毒供应中心三个强制性标准、医务人员手卫生规范、医院隔离技术规范、医院感染监测规范、血液透析管理相关完善等。 第八章 护理文书书写规范与管理规定（2）有关专科需要的单项监测记录单（血糖、血压、出入量、皮瓣血运等）可单设，属于护理记录，纳入归档护理文件。此类属于卫生部未要求、而省卫生厅明确可以归档的护理文书，但医疗机构必须报卫生行政部门备案。2、非归档护理文书：由医疗机构按照学校实际设置，原则上只设输液卡(输液单、给药单、治疗单）、交班志。其它确应该修改的，需报卫生行政部门备案。 二、长期处方执行单（输液卡）由医疗机构保存两年。 三、护理记录：含“病危（重）患者护理记录”与通常病人必要时的护理记录。

1、病危患者大约每班记录1次、病重患者大约一天记录1次；病情变化或出现意外状况随时记录。 特级护理记录频次问题 2、一般患者必要时的理解：特殊检测前后、特殊体位要求、手术后必须观察、发生不良事件、病情突然变化等； 3、各专科护理记录（产科、ICU、新生儿科、精神科、手术室、血液透析） 第九章 护理管理工作记录 一、护理部管理工作记录 （一）护理部工作记录（可在一本手册中表现） 1、护理部工作职能 2、护理部成员基本状况一览表 3、护理部成员主要职能 4、护理管理组织架构 5、护理管理委员会组织、职责 6、护士长基本状况一览表 7、各医院、部门护士分布状况 8、全院护士异动状况登记 09、医院年护理工作计划 10、护理部季工作重点及推行情况 11、半年工作总结 12、全年工作小结 13、护理部部务会议记录 14、各种会议记录（如周会工作例会等，可另建档） 15、护理大事记 16、全院护理管理员工考核评价（可另建档） 17、护理部不定期下科室督导突出情况记录 18、护理新业务、新技术管理记录 19、论文、著作、科研课题及成果登记 20、全年工作小结 （二）护理业务管理记录 1、医院护理工作机制（另建档） 2、各级各类和各岗位护士职责（另建档） 3、疾病护理常规（另建档） 4、护理技术操作规程（另建档） 5、护理工作关键步骤（另建档） 6、护理风险管控（含所有护理不良事件的防控与处置，另建档） 7、护理品质考核评价标准 （第1-7条可按照医院状况整合成册） 8、护理质量检测记录（另建档） （1）原始记录：月查、季查、晚夜班查房、节假日查房、专项查等。

（2）质量讲评：针对存在的弊端，分析造成的诱因，制定整顿措施，追踪优化效果。 9、护理行政查房与教学查房记录（可另建档） 10、护理业务查房、护理会诊、护理病例讨论记录（护理部组织） 11、护理投诉登记与处置（另建档） 11、护士在职教育状况记录（另建档，或与人事部门协调成立个人技术档案）， 个人资料包含： （1）岗前培训及考核情况； （2）规范化培训及考核情况 （3）护士层级培训及考核情况 （4）相关专科医师培训及考核情况 （5）继续教育（含外出进修、学习）情况 （6）护理管理干部职位培训状况 医院资料包括： （1）培训计划 （2）计划实行的各项原始资料：包括培训资料存档、签到、考核与评价； （3）三基理论及操作培训记录 （4）考试、考核原始资料与成绩表等 二、科室护理管理工作记录 （一）护士长管理工作指南 1、科室护理工作年计划 2、科室护理员工基本状况登记表 3、出勤状况登记 4、护理人员月综合考核评价（绩效考核） 5、各种汇报及部门之间协调、护理人员沟通记录6、护士会议记录（含护士绩效考评，可与品质分析会同时开） 7、护士外出进修培训及参与大会情况 8、外院护士来院进修情况 9、科室大事记 10、半年工作总结 11、年终工作小结 12、护理部对指南情况检查记录 (二)科室护理工作综合记录 1、医嘱核对登记 2、患者工休会记录 3、健康教育讲座记录 4、护理人员执业暴露记录 5、其它 （三）护理业务与品质管控 1、相关政策、岗位职能、护理常规、质量标准、操作规程、工作步骤等，根据省厅标准结合学校及大学室状况拟定（另建档） 2、质量与安全管控：科室质量控制小组；科室护理质量控制记录；科室护理品质与安全分析会记录；护理不良事件处理（含护理缺陷与意外事件，如输液输血反应、跌倒、压疮等（另建档） 另建档 3、护理业务查房、护理会诊、护理病例及护理教学查房（科室组织，可另建档） 4、护士教学与在职培训记录：讲课、案例探讨、操作演示、协助护理部完成专科医师规范化、护士层级培训等（另建档） 5、科室医院感染管理工作记录（专本） 6、抢救工作记录（专本） 7、毒麻限剧药管理记录（专本） 8、科室仪器、设备、物品交接记录（专本） 9、医疗废物登记本 在学习贯彻中必须留意的几个问题 一、凡影响至医疗品质与病人安全及效果的，要不择不扣的执行； 二、本《规范》是底线，各医疗机构能在此基础上，进一步加强本机构相关政策、流程、预案等。

卫生部最近下发了文件（卫办医政发2010]125号），省卫生厅将很快转发，并会强调我省规定，同时会将有关要求纳入本《规范》。现在应该明确几点：一、文书归档的难题1、归档的护理文书：（1）体温单、长期医嘱单、临时医嘱单、 手术清点记录、护理记录单（各专科护理记录）。此类为卫生部规定归档的护理文书。第一章 医院护理管理体制 医院护理管理组织 1 2 3 医院护理管理员工任职资格 各级各类护理员工 任职资格与职位职责 主 要 区 别 1护理二级管理还是五级管理的难题 3各级各类护理人员的任职资格与职位职责区别 2护理管理委员会二级医院实行护理部主任（或总护士长）→护士长二级管理。根据学校的功能与任务， 建立独立构建的护理管理体制 三级医院按照管理宽 度原理跟实际状况， 实行校长（分管厅长） 领导下的护理部主任→ 科护士长→护士长三级 管理，或护理部主任 →护士长二级管理 一、护理二级管理还是五级管理的难题 护理质量管控 委员会 科室管理小组 (含护士素质) 护理安全管控小组(含消毒隔离管理) 临床护理质量管控小组(含基础护理与专科护理质量)) 其它：根据医院实际状况设置 护理在职教育 管理小组 护理科研 管理小组 护理文化建设 管理小组