关于印发《台州市职工基本医疗保险办法实施细则》的通知

（二）机关事业单位职工由用人单位以补缴基数的10%标准缴纳；

（三）企业单位职工、个体工商户雇工以补缴基数的8%标准缴纳；

在本单位工作年限内的医疗保险费由用人单位负责缴纳；需补缴的医疗保险费年限超过该职工在本单位工作年限（扣除已参保年限）的部分，用人单位和参保职工已在合同中约定缴费责任主体的，按合同约定办理，未约定的原则上由参保人员个人承担。

（四）个体劳动者由参保人员个人以补缴基数的8%标准缴纳。

参保人员办理退休手续后，未在30日之内办理医疗保险补缴手续的，从次月起停止享受职工医保待遇。在3个月内办理补缴手续的，从补缴之日起恢复享受职工医保待遇；超过3个月补缴的，在办理补缴手续满3个月后开始享受职工医保待遇。

(一)一至四级工伤职工至法定退休年龄前，以伤残津贴为基数缴费参加基本医疗保险，由本人缴纳个人缴费部分，由用人单位将应当由单位缴纳的基本医疗保险费一次性划拨给医疗保险经办机构并入医疗保险基金财政专户。1、基本养老保险：单位按企业缴费基数19%缴纳，职工（含农民工）按个人缴费基数的8%缴纳。协保人员社会保险“划账”基数调整为：2015年度市区“协保”人员每月“划账”基数，以及单位招用“协保”人员后申请返回养老、医疗保险费单位缴纳部分的基数，均按照2015年度企业参保职工缴费基数下限执行。

十三、市本级单位改制时按以下办法提取医疗保险费，各县市区医疗保险费提取办法可由各县市区自行制定：

（一）在《办法》实施后，企业改制时按下述缴费标准缴纳基本医疗保险费并享受相应的待遇：

1、按月缴纳基本医疗保险的退休人员，按改制时上一年度全省在岗职工平均工资8%的标准，从实际年龄计算至75周岁，由企业一次性缴纳基本医疗保险费。75周岁以上或提取年限不足5年的，均按5年提取；

(1)基础养老金月标准=参保人员退休时全省上年度在岗职工月平均工资×。(2)过渡性养老金月标准=参保人员退休时全省上年度在岗职工月平均工资×。2014年度灵活就业人员养老保险缴费基数按照全省上年度在岗职工平均工资（全省上年度在岗职工月平均工资为4071.08元）40%至100%7个档次为基数缴纳养老保险。

3、男满50周岁或女满40周岁的在职职工，按上一年度全省在岗职工平均工资8%的标准，并以每年递增3%，计算至法定退休年龄。计提后的医疗保险缴费年限不到20年的要补足20年，补足部分的缴费基数按法定退休年龄的年份确定。

4、男未满50周岁或女未满40周岁的在职职工，依据职工本人在参加基本医疗保险前的连续工龄，由企业按改制时上一年度全省在岗职工平均工资5%的标准计提基本医疗保险费，提留年限计算为医疗保险缴费年限。企业改制后，由新的企业或职工本人继续参加职工医保，按时足额缴纳医疗保险费，未及时续缴的，视为中断参保；

（二）事业单位改制时，按以下办法提取基本医疗保险费：

1、退休人员、自谋职业人员参照企业单位的标准提取基本医疗保险费；

2、置换劳动关系、提前退休人员按台市委办〔2006〕45号文件规定的办法提取基本医疗保险费。

个人医疗帐户根据参保人的年龄确定划入比例：35周岁及其以下者，按本人缴费工资4%划入。个人账帐户当年计入资金用完后由参保人员个人自负。定点零售药店以及结算银行对属于统筹基金支付的记账医疗费用和从参保人员个人医疗账户中划扣的医疗费用。

当年内年龄段范围变动的在职人员其个人账户划入比例不作变动，自次年1月１日起调整个人账户划入比例；当年退休的人员，自从社保经办机构办理退休手续的次月起，调整个人账户划入比例。

十五、机关事业单位参保人员的实际个人账户资金根据本人缴费情况按月计算。用人单位和参保人员未缴或欠缴基本医疗保险费时，参保人员个人账户资金暂停划入，在按规定补缴后予以补划。

当年7月至12月因年度缴费基数调整导致个人账户预划额度与实际应划入资金产生的差额，于次年预划时计入个账历年资金中。

十六、机关事业单位参保人员当年个人账户资金在本人年初预划额度范围内允许使用。参保人员因工作调动、未缴保险费等原因造成当年实际应划入资金小于预划额度的，其差额部分由参保人员偿还。

十七、个人账户历年资金按3个月期整存整取银行存款利率计息，当年计入的部分不计息。

十八、参保人员因故停止享受职工医保待遇期间，其实际结余的个人账户资金予以暂时封存。

第三十九条 参保人员死亡后，因单位(或负责组织参保的单位)或家属延迟办理社保死亡减员手续的，市医疗保险经办机构可以在死亡人员个人账户扣回死亡后多支付的医疗保险待遇款项。此类骗局中，骗子假借社保经办机构名义，伪造虚假文件向参保单位及小我私家发放，以社保基金账户变换为名，要求参保单位和小我私家预交社保费，直接将资金转入某银行账户实施诈骗。骗子假借社保经办机构名义，伪造虚假文件向参保单位及个人发放，以社保基金账户变更为名，要求参保单位和个人预交社保费，直接将资金转入某银行账户实施诈骗。

二十、参保人员调离参保地的，由单位或个人凭有关证明到社保经办机构办理医保关系转移手续，其实际结余的个人账户资金随同转移，并终止职工医保关系。

二十一、参保地以外转入的参保人员，凭原参保地社保经办机构出具的相关证明，到社保经办机构办理个人账户关系转入手续。

由于今年开始与南京市社保接轨，在9月初收集齐了所有人员的信息资料，统一为大家更换了最新的医保卡，在10月底有一名保育员因个人原因离职，11月初及时为她办理了社保转出及终解备案手续，并为新来的人员也及时办理了合同签订和社保转入。此外，该通知规定，中心业务系统内职工申请办理个人账户转移的，在转出单位对该职工账户封存后，转入单位或转出单位均可办理该职工个人账户转移手续。此类骗局中，骗子假借社保经办机构名义，伪造虚假文件向参保单位及小我私家发放，以社保基金账户变换为名，要求参保单位和小我私家预交社保费，直接将资金转入某银行账户实施诈骗。

二十二、因工作调动、终止（解除）劳动关系等原因停缴医疗保险费的人员，从停止缴费的次月起中止享受职工医保待遇。中断参保不足3个月的，自续保缴费的次月起享受基本医疗保险待遇；中断参保超过3个月（含）的，自续保缴费满3个月后开始享受基本医疗保险待遇。

二十三、参保人员基本医疗保险待遇生效前已经住院的，从待遇生效之日零时起所发生的医疗费用按一次住院计算，待遇生效前发生的医疗费用基本医疗保险基金不予支付。

二十四、参保人员住院期间转院的，在两家医疗机构连续住院(指参保人员住院期间因病情需要中途转院，凭转院证明转入另一家定点医疗机构，并于转出后24小时内再入院)治疗发生的医疗费用按一次住院计算，其起付标准按等级较高医疗机构的标准确定，其报销比例按诊治医疗机构的标准分别计算。

二十五、参保人员连续住院时间超过一年(365天)的，其每满一年的医疗费用按出院结算一次。

参保人员在非直报协议医院发生的医疗费用，先由个人垫付，在出院后由患者本人或家属携带病人住院发票、出院小结或疾病诊断证明书、费用汇总清单、身份证（非本人办理的还需提供代办人身份证）和社保卡或农业银行卡（存折）到县医疗保险基金管理中心办理医药费用报销（住院分娩的需另带生育证、出生医学证明）。三、参保人员办理退休手续时，职工医保一次性补缴的费率按办理补缴手续时灵活就业人员的缴费标准确定，补缴基数为上年度省平工资。（一）使用原“五七工”、“家属工”的单位，应积极协助做好本单位符合条件人员的参保登记、原始资料收集整理、参保资格审核、退休审批和待遇领取手续办理等工作。

二十七、门诊（包括急诊）医疗费用不得计入住院费用内。

参保人员在定点医疗机构留观（包括留观医疗机构无床位而转入其他定点医疗机构住院）或急诊抢救（指：心肺复苏抢救，大出血抢救，严重外伤、烧伤、中毒、窒息、休克、脏器衰竭等原因而引起呼吸或循环不稳定病人的抢救）后即转入住院的，其留观或抢救期间的医疗费用可计入住院费用内，但已在门诊刷卡记账的医疗费用不得再计入住院费用内。

二十八、参保人员普通门（急）诊就医管理：

定点医疗机构和定点零售药店应当核对参保人员的医疗保险凭证。第三十三条 参保人员在定点医疗机构就医、定点零售药店购药时，应当出示医疗保险凭证。第三十三条参保人员在定点医疗机构就医、定点零售药店购药时，应当出示医疗保险凭证。

（二）由社保经办机构统一建立和管理个人账户的参保人员，发生的普通门诊医疗费中应由医保支付部分在定点医疗机构（药店）刷卡记账，其余部分由个人直接支付；

（三）企业单位参保人员（包括企业改制人员）和个体劳动者一个医保年度内发生符合医保开支范围的门（急）诊医疗费，应由医保支付部分在定点医疗机构（药店）记账，其余部分由个人支付。

由单位建立个人账户的参保人员，其个人承担部分的门诊医疗费按单位规定回本单位报销。

（四）因急症在本市非定点医疗机构急诊救治发生的医疗费用，先由本人或单位垫付，在医疗机构出具票据之日起的1年内凭急诊医疗证明、单位证明(个体劳动者需附个人情况说明)、门诊病历记录（复印件）及医疗费用有效票据到社保经办机构报销。

因急症在本市非定点医疗机构急诊救治的，病情稳定后应转入定点医疗机构诊治某地实行医疗保险以下简称，否则发生的费用不予支付。

二十九、参保人员住院就医管理：

（一）全市范围内，职工住院医疗保险不再新增参保人员，已参加职工住院医疗保险的灵活就业人员、失业人员、退休人员，可继续参加（职工住院医疗保险缴费比例不变），也可按规定选择参加职工基本医疗保险。第三十六条 参保单位(或负责组织参保的单位)、参保人员在办理参保登记后9个月内未前往社保卡服务银行指定的经办网点领取社会医疗保险凭证的，社保卡服务银行应对社会医疗保险凭证内的个人账户资金实施止付处理，待参保单位或参保人员领取社会医疗保险凭证后取消止付处理，社会医疗保险凭证内的个人账户资金在取消止付后可正常使用。第二十九条 已办理异地就医确认手续的参保人员临时回本市统筹区内定点医疗机构急诊住院、急诊留院观察以及已办理确认手续的门诊特定项目、指定门诊慢性病，符合规定的医疗费用由参保人员先行垫付后再到医疗保险经办机构办理零星医疗费用报销手续，其他医疗费用不予支付。

（二）定点医疗机构在接收参保人员住院时，可适当收取医疗费用预收款。预收款总额原则上应为预计医疗费总额减去社保经办机构按规定可能拨付数额的余额部分；

同时参保人员可以通过医疗保险证在住院登记窗口查寻自己的医疗保险个人帐户余额及其他一些诊疗信息。住院登记、押金管理、住院记账、费用结算、出院登记、一日清单。第三十六条 参保单位(或负责组织参保的单位)、参保人员在办理参保登记后9个月内未前往社保卡服务银行指定的经办网点领取社会医疗保险凭证的，社保卡服务银行应对社会医疗保险凭证内的个人账户资金实施止付处理，待参保单位或参保人员领取社会医疗保险凭证后取消止付处理，社会医疗保险凭证内的个人账户资金在取消止付后可正常使用。

入住医疗机构没有检查条件而需到其他定点医疗机构检查的，其在其他定点医疗机构检查的费用由入住医疗机构纳入住院医疗费记账；因疾病治疗需要而入住医疗机构没有药品需到其他定点医疗机构购买的，其在其他医疗机构购买的药品费用原则上由入住医疗机构纳入住院医疗费记账，纳入确有困难的，参保人员出院后可持经治医生用药理由说明、用药医嘱复印件、医院医疗质量管理部门的相关证明、出院记录、医疗费用有效票据到社保经办机构纳入该次住院报销；

定点医疗机构将未达到出院标准的参保人员安排出院、导致其因同一疾病在同一定点医疗机构重复住院的，参保人员不需再次支付住院起付标准费用。参保人员在非直报协议医院发生的医疗费用，先由个人垫付，在出院后由患者本人或家属携带病人住院发票、出院小结或疾病诊断证明书、费用汇总清单、身份证（非本人办理的还需提供代办人身份证）和社保卡或农业银行卡（存折）到县医疗保险基金管理中心办理医药费用报销（住院分娩的需另带生育证、出生医学证明）。6、农民工医保参保人到我院住院，需先在原结算医院办理网上转诊手续，并凭纸质转诊介绍信、社会保障卡、身份证和我院门诊医生开具的入院通知书到入院登记处办理入院手续，出院时按社保局规定比例(80%)记账。