问题解决方案：护理病案怎么写_解决方案_计划/解决方案_实用文档

护理病案怎么写 随着《医疗事故处理条例》的施行，病案的书写质量愈来愈受到医院的注重，护理病案 是整个病案的组成部分和医疗病案一样重要，它的恰当书写对提升护理工作的强度跟护理质 量有指导作用。 1、 护理病案的正确书写 护理记录单(危重患者应有危重护理记录单)应严格依照模板内容完整书写护理教案怎么写，以病情医嘱 为记录主体，同时展现各专科业务护理常规内容，逐条理解医嘱意义跟要求，并与医嘱对应 保持一致，记录内容应客观、具体、真实、及时并保持动态连接，不随意写主观判断、定论、 笼统性语言， 记录方法按三段式记录， 即问题——处理——效果， 并且没有描述忌语。 一 级护理每日大约记录 1 次，二级护理至少 3 d 记录 1 次，三级护理至少 7 d 记录一次。急诊 入院要连续记录 2 d，病情有差异时要尽快记录，顺序按先紧急后常规，先现在情况后其它 状况，先特殊后通常。 医嘱单上的内容要完整、规范、及时并做到落实无遗漏。体温单 的绘制应真实、正确、完整、规范，做到点圆，线直。 2、 护理病案目前存在的难题 护理记录不具体，如：气管切开，无插管记录和痰剂描述；特护记录单，只写按时服药 药物情况护理教案怎么写，无病症变化记录；拔尿管后，无拔管记录跟是否自解小便记录。

书写错误、 词语不搭配，如：精神平静；小便每日 4 次，共 60 mL；静脉静点；思睡；同份病案性别、 年龄多处不符。 不使用医学用语，如：水两口；不乱用药，不过度疲劳，不道听途说。 护理记录与医师病程及处方不符，如：医生病程有抗生素阳性记录，护理记录没有；医生记 录双眼对光反应不灵敏， 特护记录为无光反射； 医嘱为绝对卧床休息， 护理记录为卧床休息， 床上活动；医嘱为进食，护理记录为食欲不振。 护理记录前后矛盾，不精确，如：记录 时间与准确内容时间不一致；10 月 28 日记录术中出血较多，11 月 12 日出院小结记录手术 顺利，出血不多。 缺乏向家属做疾病知识介绍。 3 、质量管控 3.1 加强护理人员的业务辅导 加强对年轻护士特别是实习护士的基础知识、 医学术 语精确应用的培训，加强对老护士的知识更新，加强对全体护士的业务能力，规范学习掌握 护理病案的书写。 3.2 建立质控机制，树立责任观念 每份护理病案，应该科室自查， 护理部组织员工抽查，发现问题，及时解决，确保每份护理病案的精确、完整。 3.3 密 切医护合作跟沟通 护士的工作是执行处方， 护理病案和医疗病案的内容必须是一致的， 应 和医生多重视沟通，确保护理病案的质量。 3.4 融洽护患关系 护士要尽量替病人着 想，树立患者为中心的护理理念，加强人性化护理，加强护士和病人彼此的认同。