基础护理学_课程讲义_16.医疗与护理文件的记录.pdf.pdf

湘南学院课堂讲课教案首页湘南学院课堂培训教案首页 湘南学院课堂讲课教案首页 湘南学院课堂讲课教案首页 护理学基础授课老师 授课教员 授课老师 授课教员 授课对象 授课对象 授课对象 授课对象 2008 级大学2-3 授课时间授课时间 授课时间 授课时间 2011.6 计划学时 计划学时 计划学时 计划学时 授课课题授课课题 授课课题 授课课题： 第十六章医疗与护理文件记录 第一节 医疗与护理文件记录 教学目的与规定 教学目的与要求 教学目的与要求 教学目的与规定： 1、了解医疗与护理文件记录的重要含义。2、熟悉医疗与护理文件记录的规定、保管要求及排列次序。 教学重点 教学重点 教学重点 教学重点、 、难点难点 难点 难点： 1、医疗与护理文件记录的重要含义。2、熟悉医疗与护理文件记录的规定。 教学方法 教学方法 教学方法 教学方法： 讲授法教学方法 教学方式 教学方法 教学方式、 、用具用具 用具 用具： 手段：多媒体辅助教学、板书工具：多媒体教学设备、CAI 课件、板书工具 参考书 参考书 参考书 参考书： 教学内容提要教学内容提要 教学内容提要 教学内容提要、 、步骤及时间分配方法及时间分配 步骤及时间分配 步骤及时间分配： 第一节医疗与护理文件记录 一、记录的意义（30 分钟） 二、记录的方法（30 分钟） 三、医疗与护理文件的管控（20 分钟） 本章小结：（5 分钟） 布置思考题及推荐参考书（5 分钟） 思考题 思考题 思考题 思考题： ：1.简述医疗文件的重要意义。

2.为什么说完整的医疗文件体现了学校的管理水平？ 湘南学院课堂讲课教案湘南学院课堂培训教案 湘南学院课堂讲课教案 湘南学院课堂培训教案 组织教学： 导入新课： 第一节 医疗跟护理文件的记录和管控 学习规定： 1、了解医疗与护理文件记录的重要含义。 2、熟悉医疗与护理文件记录的规定、保管要求及排列次序。 第一节 医疗跟护理文件的记录和管控 一、记录的意义（30 分钟） (一)沟通 (二)评估 (三)研究 (四)教学 (五)考核 (六)法律依据 二、记录的方法（30 分钟） 1．及时 2．准确 3．完整 4．简要。 5．清晰 三、医疗与护理文件的管理（20 分钟） (一)管理规定 1．各种医疗与护理文件按要求存放，记录跟使用后必须放回原处。 2．必须维持医疗与护理文件的整洁、完整，防止拆散、丢失。 3．病人及亲属不得随意翻阅医疗和护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出 病区。 4．医疗与护理文件要妥善储存。各种记录保存期限为： (1)体温单、医嘱单、特别护理记录单作为病历的一部分随病历放置，病人住院后送病案室长期保存。 (2)病区交班报告本保存1 年，医嘱本保存2 年，以备查阅。

(二)病历排列顺序 1.住院病历排列列排序 2.出院病历排列顺序 本章小结：（5 分钟） 布置思考题及推荐参考书（5 分钟） 1.简述医疗文件的重要含义。 2.为什么说完整的医疗文件体现了学校的管理水平？ 湘南学院课堂讲课教案首页湘南学院课堂培训教案首页 湘南学院课堂讲课教案首页 湘南学院课堂讲课教案首页 护理学基础授课老师 授课教员 授课老师 授课教员 授课对象 授课对象 授课对象 授课对象 2008 级大学2-3 授课时间授课时间 授课时间 授课时间 2011.6 计划学时 计划学时 计划学时 计划学时 授课课题授课课题 授课课题 授课课题： 第十六章医疗与护理文件记录 第二节 医疗与护理文件的书写 教学目的与要求 教学目的与要求 教学目的与要求 教学目的与规定： 1、掌握医嘱的内容、种类、处理方法及留意事项，掌握出入水量记录单、体温单、危重患者护理记录单、手术护理记录单、交班报告的记录内容跟步骤。 2、叙述护理病历的内容描述书写病室报告的顺序及内容 教学重点 教学重点 教学重点 教学重点、 、难点难点 难点 难点： 一、重点：1、医嘱的内容、种类、处理方法及留意事项。2、出入液量的记录单、体温单、危重患者护理记录单、手术护理记录单、 交班报告的记录内容跟技巧。

二、难点：1、危重患者护理记录单、手术护理记录单的记录内容跟步骤。 2、护理病历的书写 教学方法 教学方法 教学方法 教学方法： 讲授法教学方法 教学方式 教学方法 教学方式、 、用具用具 用具 用具： 手段：多媒体辅助教学、板书工具：多媒体教学设备、CAI 课件、板书工具 参考书 参考书 参考书 参考书： 教学内容提要教学内容提要 教学内容提要 教学内容提要、 、步骤及时间分配方法及时间分配 步骤及时间分配 步骤及时间分配： 第二节医疗与护理文件的书写 一、体温单（5 分钟） 二、医嘱单（25 分钟） 三、出入量记录单（15 分钟） 四、特别护理记录单（10 分钟） 五、病室交班报告（15 分钟） 六、护理病历 （15 分钟） 本章小结：（3 分钟） 布置思考题及推荐参考书（2 分钟） 思考题 思考题 思考题 思考题： 湘南学院课堂讲课教案湘南学院课堂培训教案 湘南学院课堂讲课教案 湘南学院课堂培训教案 组织教学： 导入新课： 第二节 医疗与护理文件的书写 学习规定： 1、掌握医嘱的内容、种类、处理方法及留意事项，掌握出入水量记录单、体温单、危重病 人护理记录单、手术护理记录单、交班报告的记录内容跟技巧。

2、叙述护理病历的内容描述书写病室报告的顺序及内容 第二节 医疗与护理文件的书写 一、三测单书写要求（5 分钟） （二）40～42横线间（三）体温、脉搏曲线 （四）呼吸 二、医嘱单（25分钟） 医嘱是医师依据病患病情的须要，拟订的书面嘱咐，由医护人员共同执行。 (一)医嘱的内容 包括：日期、时间、床号、姓名、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物(注明剂量、 用法、时间等)、各种检查、治疗、术前准备跟医师护士的签名。 (二)医嘱的类型 1．长期医嘱 有效时间在24h 以上到医嘱停止。 2．临时医嘱 有效时间在24h 以内，应在短时间内执行，有的需及时执行(st)，一般只 执行一次。 3．备用医嘱 (1)长期备用医嘱：指有效时间在24h 以上；必要时用，由医生注明停止日期后方失效。 (2)临时备用医嘱：仅在医师开写时起12h 内有效，必要时用，过期未执行则失效。 （三）医嘱单书写要求 1、长期医嘱单书写要求大量医嘱的内容及起始、停止时间由医生书写在大量处方单上。 开分娩、手术、转科等医嘱后，以前所有的医嘱自动中止，处理该类医嘱护士要签名。 使用序号式长期医嘱执行单时，应采用有序号的大量医嘱单。

需要将病历转抄执行卡的诊所，可在大量处方单内新增“核对签名”栏。 2、临时医嘱单书写要求 医嘱由医生直接书写到医嘱单上。 “护士签名栏”由处理医嘱的医师签名，以对处理医嘱的正确性负责。 输血需双方核对后方能执行，核对人均须在“执行签名栏”内签名。 医嘱取消时，医师在必须取消的处方上用黑墨水笔写“取消”，并在该医嘱的右下角用 红墨水笔签全名。 今晚、明晨禁食等处方由负责医师通知病人并签名，执行时间为通知患者的时间。 要求立刻执行的“st”医嘱，需在15 分钟内执行。 临时备用的 “s．o．s 医嘱，仅在12小时内有效。若在12 小时内未使用，则由护 土用白墨水笔在执行时间栏内写明“未用”，并在签名栏内签名。 各种制剂过敏试验，如抗生素、链霉素过敏实验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括 弧内加标志符号表示。阳性结果用黑墨水笔记录为“(+)”；阴性结果用蓝黑墨水或碳素墨水笔 记录为“(－)”。其执行时间栏内签写做皮试时间。 因故(如缺药、拒绝执行等)未执行的医嘱，应在执行时间栏内用黑墨水笔标明“未用”， 并用蓝黑墨水或碳素墨水笔在签名栏内签名。 需要将病历转抄执行卡的诊所，在临时医嘱单内能启用“核对签名”栏。

3．重整医嘱处理 (四)注意事项 1．医嘱必须经医师签名后方为有效。 2．医嘱需每班、每日核对，每周总查对，查对后签名。 3．对有疑问的医嘱，必须核对清楚后方可执行。 4．凡需下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明。 三、出入量记录单（15 分钟） （一）记录内容跟要求 （二）记录方式 四、特别护理记录单书（10分钟） 1．楣栏内容比如姓名、科室、床号、住院医嘱号、页码。 2．日期记录为“—月—日”，时间具体至分钟。首次记录跟跨年的第1 次记录要写“—年 3．记录内容：体温单位为“”。 脉搏单位为“次／min”。 呼吸单位为“次／min”。 血压单位为“mmHg”。 神志记录为清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷等。 瞳孔的观察包括大小跟对光反射。 人量包括输液、输血、饮食含水量及饮水量等，如为服药须注明液体加入中药后的数量。 出量包括排尿、小便、呕吐量、出血量、各种引流量等，同时要观察其颜色及性质并记 录于病情栏内。 卧位可填写左侧、右侧、平卧、半卧、坐位、俯卧等。 皮肤记录能用完好、破损、压疮等，后两项应在护理措施栏内记录部位、范围、深度、 局部处理及效果。 4．详细记录生命体征、病情差异、护理措施及疗效。

医嘱病危的病人至少每班记录1 病情出现变化时随时记录；医嘱病重的病人至少每2天记录1 次，病情出现变化时随时记录。 5．记录要表现专科护理特点。手术病人要重点记录麻醉方法、手术名称、患者返回病室 时间、生命体征、伤口情况、引流情况等。 6．出入液量总结：在人量的项目栏内注明“日间小结”或“24 小时总结”。前者为7：00-19： 00 的出人液量，后者为7：00 至当日7：00 的出入液量，总出量记入出量栏中最后一空格内， 在其数量下用黑墨水笔标识双横线(如“800”)，同时将24 小时总出入量记录于三测单的相应 栏内。 7．因故中止或更改液体时，护士要在记录入量栏内标明丢弃量，在数字前加“―” “―100”)护理的教案怎么写，并在病情观察栏内表明理由。8．每次记录均需签名，一次记录多行时在最终一行签名。 9．危重病人的救治应与医生积极配合，协调一致，记录及时、准确、客观、真实。 10．对于重症监护患者的护理记录能选择“重症监护记录”表格。 1011．中医医院护理记录需表现辨证施护措施及疗效。 五、病室交班报告（15 分钟） (一)交班内容 1．出院、转出、死亡患者 出院者写明离开时间；转出者注明转往何院、何科；死亡者 简明扼要记录抢救过程及死亡时间。

2．新人院及进入患者 应写明人院(转入)的诱因、时间、主要症状、体征、既往重要病 史护理的教案怎么写，尤其是过敏史，存在的护理问题，给予的根治和护理措施及疗效等。 3．危重患者跟有异常状况、特殊检测治疗的患者 应写明主诉、生命体征、神志、病情 动态、特殊抢救及诊断护理，下一班需重点观察和留意的事项。 4．手术患者 当天手术病患需写明麻醉用途，手术名称及过程，麻醉清醒时间，回急诊 后血压、伤口、引流、排尿及镇痛药使用状况：准备出院病人要写明术前准备跟术前服药情况 5．产妇要报告胎次、产式、产程、分娩时间、会阴切口及恶露情况。 6．老年、小儿和生活不能自理的患者 应报告生活护理情况，如口腔护理、压疮护理及 饮食护理等。 (二)书写顺序 1．用蓝铅笔填写眉栏各项，如病室、日期、时间、病人人数、人院、出院、转出、转入、 手术、分娩、病危、死亡患者数等： 2．根据以下排序，按床号先后次序书写报告。先写离开病室的患者(出院、转出、死亡)， 再写进入病室的患者(人院、转入)，最后写本班重点病人(手术、分娩、危重及有异常状况的 病人)。 (三)书写要求 1．应在每次巡视和认识病情的基础上书写。 2．书写内容要全面，真实、简明扼要、重点突显。

3．字迹清楚、不得随意涂改，日间用蓝铅笔书写，夜间用白铅笔书写。 4．填写时，先写姓名、床号、住院号、诊断，再详细记录病情、治疗和护理。 5．对新人院、转入、手术、分娩病人，在治疗的右下角分别用白笔注明“新“手术”“分 娩”，危重患者做红色标记“”。 六、护理病历（15 分钟） 在临床应用护理程序过程中，有关病人的健康资料、护理治疗、护理目标、护理措施、护 11理记录跟效果评价等，均应有书面记录，这些记录构成护理病历。 1．人院评估表 2．住院评估表 3．护理治疗／问题项目单 4．护理计划单 护理计划单是护理人员对患者施行护理的详细方案。内容包含病人的护 理级别、饮食护理、卧位、病情观察、基础护理、出入量记录等。 5．护理记录单 护理记录单是护士采用护理程序的方式为患者缓解问题的记录。 6．健康教育计划跟出院指导 (1)健康教育计划： 主要包含：疾病的引起原因、发生与发展过程；可采用的根治护理方案；有关检查 的目的及留意事项；饮食与活动的留意事项；疾病的防治及痊愈措施。 (2)出院指导：其内容为对患者痊愈后活动、饮食、服药、伤口、随访等方面进行指导。 教育跟指导的方法能运用讲解、示范、模拟、提供书面或视听材料等。 本章小结：（3 分钟） 布置思考题及推荐参考书（2 分钟）