2014基础护理技术（人卫版）授课讲义：护理文件的书写

认真做好医疗文书的书写工作，认真学习科室文件书写规范，认真书写一般护理记录，危重护理记录及急救记录，对于自己的工作，严格要求自己，三查七对，牢记三基制定各种表格式护理记录单，统一制订书写模板，规范全院护理文件书写，使护理文件书写非常简单，最大限度缩短了书写时间，护士有更多的精力投入到护理服务中包含：门（急）诊病历和门诊病历中的出院志（即住院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检测资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及镇痛记录单、病理报告、护理记录、出院记录

用药 3 天后患者病症无好转， 且咳铁锈色痰伴头晕、 发热、 全身乏力， 门诊医师以“大叶性肺炎” 收住呼吸内科， 经过服用给药、雾化吸入、 静脉输液等防治 7 天后， 患者“大叶性肺炎” 痊愈出院。 请你做好病人出院之后的医疗护理文件的书写并进行管控 3． 引导教师分解本次课的学习任务 学习任务分析： 任务 1： 病案保管 任务 2： 体温单的书写 任务 3： 整体护理病例的书写 任务 4： 特别护理记录单的书写 任务 5： 病室交班报告的书写 任务 6： 医嘱的处理 【步骤二】 任务一： 病案保管（时间： 10 分钟） 教师活动 学生活动 1． 展示护理文件的实物跟照片， 学生了解护理文件 2. 重点总结护理文件的保管规定 （1） 门诊病历 由学校保管或由患者自己保管； 门诊病历包括首页、 副页和各种检测报告单； （2） 住院病历 住院病历包括首页、 医疗记录、 护理记录、 检查记录跟诸多证明文件等； ①住院之后病历 放于医院的病案柜中， 记录和使用后及时放回原处； 病人跟亲属未经医师、 护士同意不得翻阅， 不得擅自携出医院； 病历应保持清洁、 完整， 防止污染、破损、 拆散和损坏； ②出院和死亡后的医嘱 整理后交医院病案室， 按卫生行政部门规定的存放时限保管 3. 讲授护理文件的记录规定 1． 观察护理文件排列次序； 2. 思考护理文件的保管及记录规定（1） 及时、 准确、 客观、 完整、 内容简明扼要、 医学名词具体； （2） 字体清楚、 端正、 不出格跨行、 不涂改、 剪贴、不滥用简化字； （3） 采用国家法定的计量单位、 数字使用阿拉伯数字；（4） 眉栏、 页码、 日期、 时间核对完整， 记录者要签全名； （5） 按规定分别使用黑、 蓝铅笔或规定签字笔书写 【步骤三】 任务二： 体温单的书写（时间： 25 分钟） 教师活动 学生活动 1． 观察体温单的内容 2． 按规定绘制体温单 1． 总体方案: 教师展示体温单， 讲授体温单的勾画要求、 演示操作过程， 学生绘制体温单 2. 讲授并演示体温单的绘制方式 （1） 眉栏填写蓝铅笔（2） 时间填写内容与技巧 内容： 入院、 出院、 转科、 死亡、 手术、 分娩等 方法： 体温单体温栏 40-42℃之间用白钢笔竖写 （3） 体温、 脉搏、 呼吸曲线勾勒或呼吸数字的填写绘制符号路径图（4） 底栏填写蓝钢笔填写 【步骤四】 任务三： 整体护理病例的书写（时间： 10 分钟） 教师活动 学生活动 1． 学生观察整体护理病例 2． 理解整体护理病例的书写要求 1． 教师展示整体护理病例 2． 讲授各部分内容的填写规定 （一） 病人出院护理评估单。

在各科室的实习工作中，能完善书写各种护理文书，及时完成交接-班记录，并做好病人出住院评估护理和健康宣教，能做好各科常规病，多发病的护理也有1位全身多处外伤的年轻病人，手术后入住icu，因病情重，且排便失禁，护理难度小，[xxxxx]曾是多年的骨科医师，凭着丰富的临床护理经验对病症进行仔细剖析，找出护理难点，与liuxue86.com同事1起研究怎样利用轻巧的方式去护理患者，开始老人因疼痛而不愿意配合，后来经她细心的解释，增强了打败疾病的自信，在她这轻巧的护理技巧上，病人最后积极配合各种诊断查房者对患者进行补充提问跟护理查体，了解责任护士对患者阳性体征的判定是否精确，护理问题能否准确，护理措施是否恰当及时，护理措施的有效性，宣教是否到位，病人对医护满意度如何，护理病例记录能否迅速、完整、准确，并迅速纠正病历书写中存在的缺陷

手术暂时已回时， 在“特殊交班栏” 说明； 11. “特殊交班” 是值班护士用来交待有关事项的口头提醒， 要求词语简单明了， 如“发热： 01，08”， “外出： 12， 13 等”。 12. 书写病人动态时白班、 晚班、 夜班之间空1 行 1． 观察病室交班报告 2． 理解交班报告的书写规定【步骤七】 任务六： 医嘱的处理（时间： 15 分钟） 教师活动 学生活动 1． 学生观察医嘱单 2． 理解医嘱的处理规定 1． 教室演示医嘱单 2． 教师讲授医嘱的处理方式 （1） 概念： 医嘱是大夫根据患者病症应该， 拟订的书面嘱咐， 由医护人员共同执行； （2） 医嘱的内容 ： 医嘱的内容包含日期、 时间、 住院号、 床号、 姓名、护理常规、 护理级别、 饮食、 体位、 药物（名称、 剂量、 用药方法、 用药时间及次数）、 各种诊断跟体检或者医生签名； （3） 医嘱的类型 ①长期医嘱 有效时间在 24h 以上， 从医师开出医嘱停止前仍然有效； ② 临时医嘱 有效时间在 24h 以内， 应在短时间内执行， 一般仅执行一次； ③备用医嘱： 长期备用医嘱 （prn） 有效时间在 24h 以上， 必要时用， 两次执行间有时间限制； 临时备用医嘱 （sos） 有效时间在 12h 内有效， 必要时用， 过期未执行则失效 （4） 医嘱的处理 医嘱处理方法： 先急后缓、 先临时后大量 ①长期医嘱， 长期医嘱执行单； ② 临时医嘱， 临时医嘱执行单； ③ 备用医嘱，长期备用医嘱， 临时备用医嘱， 12h 内有效。

能恰当回答带教同学询问，规范熟练进行各项基础护理操作及专科护理操作，正确执行医嘱，严格执行三查七对，及时完成交接-班记录随机抽查体温单、医嘱执行记录、住院病人护理记录、危重患者护理记录护理的教案怎么写，一样达不到标准扣4分在非常紧急且人手紧张的状况上，护士记录口头医嘱会影响到患者抢救时，可先按规定在确保正确用药的前提上执行口头医嘱，事后及时补记医嘱内容

市第一医院《护理病历》记录了杨曦入院时的生命特质等情况，并在“专科检查”一栏中注明“神清，焦虑，左侧手腕处有一自杀伤口约4㎝已清创包扎”，“患者对护理的规定”一栏中标明“家属要求精心的医治和护理，早日痊愈焦虑忧愁正确执行医嘱，严格执行三查七对，能完善书写各类护理文书，及时完成交接班记录，并做好病人出住院评估护理和健康宣教，能做好各科常见病，多发病的护理工作，认真执行无菌操作规程，能做好术前打算指导，并完成术中，术后护理及观察，在工作中，发现疑问可仔细剖析，及时缓解，能熟练进行内，外，妇儿及危重监护等各项护理操作，对各科室的急，危，老，重病人，能及时熟悉病情并作出应对，在抢救工作中，一丝不苟，有条不紊我作为优质护理服务科室的责任护理组组员，利用所有可以借助的时间向病人讲解入院宣教、手术前后宣教、疾病常识及中药知识宣教、饮食指导、肢体训练等健康教育工作护理的教案怎么写，经常带领本组护士巡视病房，与病人交谈交流，以更快的速度解决患者的问题及规定，及时观察记录病情变化，评估患者存在的护理问题，采取护理措施，观察结果