教案后记怎么写 《传染病与不平等》译后记：让健康照护的弧线弯向公平与正义的一边

《传染病与不平等》译后记：让健康照护的弧线弯向公平与正义的一边

医学是一门社会科学，而政治则不过是大尺度上的医学。医学，作为一门社会科学，作为人类科学，有义务指出问题并尝试理论上的解决方案：政治家，作为实践的人类学家，必须找到实际解决问题的方法……知识如果无法支持行动，那就不是真正的知识；行动如果缺乏理解，那就会带有极大的不确定……如果医学要完成她的伟大使命，那么医学就必须进入政治和社会生活……医生是穷人的自然代理人，而社会问题在很大程度上应该由他们来解决。——鲁道尔夫·魏尔肖（Rudolf Virchow）

我想，在中国，太少人知道保罗·法默（Paul Farmer）及其所做过的事情，实在是太过于可惜了，尤其是所有关心健康照护问题的朋友，无论他/她是来自学术界、医疗界、还是公益界，倘使早早地就读过保罗·法默的故事，那么我想，他/她的人生与思考都会因此而发生改变。保罗·法默的完整故事（至少是大半生的故事）可以在普利策奖得主特雷西·基德尔（Tracy Kidder）为其所做的传记《越过一山，又是一山》（Mountains Beyond Mountains）中读到，而保罗·法默自己也在这本书的第一章里回顾了自己的人生轨迹，因此我在这里就不再赘述，只是简单地介绍两笔。当然，我自己作为医生，对于他人生轨迹的回溯难免会拿我们这样的普通医生的人生轨迹作为比照，总想着见贤思齐，看看他到底哪里异于常人，又是在怎样的人生节点上走上了少有人走的路。当然，如果你是人类学者或公共卫生从业者，那可能就会在不同的参照线上学习并敬仰他的人生——虽然短暂却是真正地活过的人生。法默本科时在杜克大学念医学人类学，当时就开始在海地的医院做志愿者，因此也亲眼目睹了海地糟糕的卫生状况与医疗条件，目睹了海地的政治动荡、殖民遗产、跨国流动与社会不公及其对海地人民的健康所产生的各种影响（这在本书及法默其他的民族志写作中已经有了大量生动且悲伤的讲述）。

后来，法默去到哈佛大学攻读医学博士-人类学博士（MD-PhD）双学位项目（由凯博文创立，这样的跨学科学术训练机会目前在国内也只有望眼欲穿的份了），这也是可以想见的，因为他一方面想要对海地人民所经历的苦难进行更加批判性且系统性的思考（由人类学提供），另一方面又不想对这些苦难无动于衷（由临床医学提供）。双博士学位的学习压力固然很大，但法默在此期间仍旧坚持频繁往返于哈佛与海地两地（沿着他所谓的“哈佛-海地轴”往返飞行），继续在海地做医疗志愿者，为海地人民提供紧缺的医疗服务。我还记得，《越过一山，又是一山》里似乎提到，当时的法默很多课都不上，就在海地“支医”，一边“支医”，一边自学，期末就回去考个试，但即便如此，他的成绩也还是不赖，而且由于早早地就独当一面开始了临床工作（而且是在最艰苦的环境中），所以他的临床知识和技能要远远超出于其他同学。即便到了后来，他进入布莱根妇女医院（Brigham and Women's Hospital，哈佛大学教学医院，波士顿地区仅次于麻省总医院的第二大综合性医院）开始了住院医师培训，他也要求医院允许他部分时间脱产在海地行医，由此也可以看到，布莱根妇女医院在住院医师培训方面的灵活性（法默在本书的致谢部分也特别感谢了布莱根妇女医院当时也是很长时间里的住院医师培训项目主任——人称“住院医师培训项目主任中的领袖”的著名医学教育家马歇尔·沃尔夫[Marshall Wolf]，倘使布莱根妇女医院没有这样的灵活性，那么法默或许也就不会成为今天的法默了）。

也正是在哈佛念博士的这段时间，法默认识了金镛（Jim Yong Kim，同样在哈佛攻读MD-PhD双学位项目，后来担任世界银行行长）和奥菲莉亚·达尔（Ophelia Dahl），同时也认识了波士顿慈善家汤姆·怀特（Tom White），并由后者出资共同创立了后来享誉世界的“健康伙伴”（Partners In Health，PIH）组织（在《传染病与不平等》这本书里，法默每每提到“我们”往往指的就是这三个人）。这家组织及其姊妹组织在海地、秘鲁、卢旺达等很多国家建立了多家医院（包括这本书里着重介绍的他们在海地建立的第一家医院——好救星诊所[Clinique Bon Sauveur]，要知道在建立这家医院的时候，法默还只是个博士生），也启动了大量公共健康照护项目（包括这本书里介绍的海地农村初级保健项目——健康监测项目[Proje Veye Sante]），所有这些所作所为都旨在为海地及其他中低收入国家（或者用法默的话说就是那些“临床荒漠”）——尤其是那里的穷人——带去高质量的医疗照护与公共卫生服务，改善他们的健康结局。当然，法默在从事医疗服务的同时，作为人类学者，也在不断思考贫穷及其他社会不平等因素给海地这样的国家或地区所带来的健康影响，——为什么有些人群会比其他人群更容易罹病？为什么有些人群在罹病后会比其他人群面临更差的健康结局？——并对国际主流观念及公共卫生实践进行批判性的省思，提出替代性的方案，包括这本书的主要论点之一——公共卫生学者往往可能会以成本有效性（cost-effectiveness）为理由倡导预防的重要性，认为治疗（在这本书的例子里就是耐多药结核病的治疗）是不符合成本效益的，所以预防的优先级应高于治疗，投资应更多地流向预防而非治疗，但如此一来，那些患者的亲身经历与实际需求却被忽视了，然而，在那些“临床荒漠”，在那些缺医少药的地方，治疗需求是显著且迫切的（如果你要做需求评估，那“他们只会告诉你一件事，那就是他们想要医院。

” ）如果自行其是，假借着某种“政治正确”的名义，却对于真实的需求视若无睹，那就是在与不公同谋。当然，法默在这本书里也大量批判了当时的人类学者及主流媒体在分析不同人群的健康差距时“将文化差异与结构性暴力混为一谈”的做法（那些“不恰当的因果论断”），后者往往习惯将健康差距归因于他者的文化陋习，却忽视了更加宏观的社会性力量（法默称之为“结构性暴力”）对于人群健康的影响，也因此出现了视野缺损。也就是这样，法默走上了一条少有人走的路，他成了一名医生，成了一名人类学者，成了一名公共卫生实践者。作为一名医生，他并不满足于自己完全可以过得很安稳的中产阶级生活，而是将自己大半的时间贡献给了为贫病者提供医疗服务的人道主义事业；作为一名医生，他并不满足于贫穷国家的医疗卫生服务现状，而是以人类学的批判性视角去重思健康照护实践的现实；作为一名医生，他也并不满足于只是提供下游的临床干预服务，而是继承了鲁道尔夫·魏尔肖（Rudolf Virchow）、莱昂·艾森伯格（Leon Eisenberg）、凯博文（Arthur Kleinman）等社会医学实践者的衣钵，去往健康问题的上游，直指社会病理，实现健康照护问题的再脉络化与再社会化。

作为一名人类学者，他并不满足于枯坐书斋写漂亮的民族志，而是直接介入健康照护的不完美现实，永远与他的研究对象同在，做他们的服务者与倡权者，实践“知行合一”（praxis）的理念；作为一名人类学者，他并不满足于对他的研究对象进行文化层面的诠释，而是以政治经济学和社会历史学的眼光去揭露导致健康差距的结构性暴力；作为一名人类学者，他也并不满足于人类学者所擅长的社会分析，而是对于自然科学有着终生的好奇，并试图弥合生物视角与社会视角之间的裂痕，与他在哈佛的同道共同倡导“生物-社会”的分析取径。作为一名公共卫生实践者，他并不满足于只是进行卫生服务的递送，而同样会对影响服务递送的结构性因素进行历史的、批判的、动态的、系统的检视，更重要的是不落卫生发展主流话语（如本书重点批判的“成本有效性”）的窠臼，而是谦逊地扎根地方世界，切实地回应地方需求。法默上述所有的身份，任意两个组合起来都是独特的，又何况是所有这些身份的组合。倘使在国外还能找到这样的“异数”（实际上在波士顿的那个社会医学圈子里有很多这样的“异数”），但在国内，又有多少人能做到既是医生，又是人类学者，跨越生物与社会的鸿沟；能做到既是医生，又是公共卫生的实践者，跨越临床与公卫的鸿沟；又或者能做到既是人类学者，又是公共卫生的实践者，跨越知识与行动的鸿沟。

这三个鸿沟，许多人知道，其中任何一个要想跨越起来都是非常困难的。对于法默来说，这些不同的身份并不是割裂的，而是有机地组合成了一个整体。临床医学为法默提供了微观的视角与在微观层面行动的工具，法默可以在切身的临床工作中去聆听患者的故事，并为患者提供必要的照护服务。人类学则进一步为法默的临床聆听提供了更为严谨的方法论，不再只是关注患者的病史，而是将病史放回到患者的生命史及更宏大的社会史中去加以检视，从而使得法默能够跳脱出有时可能过于狭隘的临床框架，以更加宏观的系统视角去省思不同层面的健康照护实践，看到周围（look around）教案后记怎么写，也看到过去（look back）。但止于省思——法默显然认为——是不够的，公共卫生实践则为法默提供了在系统层面进行变革的工具。因此，法默既有了在微观层面重思与行动的工具，又有了在系统层面重思与行动的工具。然而，如果他的重思与行动是失焦的，那么他的所有努力又是否会像今天这样在许多人的回忆中留下如此深刻的印象？归根结底，法默——引用魏尔肖的话说——是在做一名真正的“穷人的自然代理人”（the natural attorney of the poor）。他的临床工作也好，田野研究也好，公共卫生实践也好，焦点是明确的，就是要实现人人享有最高质量的健康照护的目标，哪怕是资源最匮乏地区的资源最匮乏之人也平等地享有健康照护的权利。

就像那部有关他的纪录片——《弯曲弧线》（Bending the Arc）的名字所暗示的那样，他的所有努力都是在为了让健康照护的弧线能够弯向公平与正义的一边。只是可惜的话，我们的临床医学、人类学与公共卫生实践到目前为止在很大程度上还是忽视了穷人（及更广义上的弱势边缘人群）的健康问题，更忽视了导致他们出现健康问题的那些压迫与暴力，从而也就辜负了他们。实际上，在我自己学医的过程中，我所接触到的最大误解之一就是所谓的“富病”与“穷病”的区分。我们在课堂上经常会听到这样的讨论，认为“三高”（高血糖、高血脂、高血压）以及随之而来的心脑血管疾病是“富病”，是富人生活条件太好才得的，甚至像是抑郁症这样的精神心理疾病也会被归入“富病”，认为精神心理疾病都是有闲阶级想太多才得的，而结核病这样的传染性疾病则是“穷病”，主要是穷人得的。固然，社会经济的发展会带来疾病谱的改变，传染病疾病会逐渐被慢性非传染性疾病所取代。但正如法默在这本书里所指出的，这些概念虽然“大体上描述了世界各国目前都在经历的转变过程 ，但……还是掩盖了很多事实，包括国家内部的发病率和病死率差异。”当我们谈到“富病”和“穷病”的时候，我们总是会误以为“富病”主要都是富人得的，而“穷病”则主要是穷人得的，但如果仔细去看看不同国家内部不同疾病的发病率与病死率差异，我们就会发现，其实无论是所谓的“富病”还是“穷病”，其中许多疾病都会对穷人造成更大的影响。

以抑郁为例，来自“中国健康与养老追踪调查”（CHARLS）的研究（Zeng & Jian, 2019）显示，2011年，中国45岁及以上的中老年人里最富裕的五分之一人群的抑郁患病率是34.16%，而最贫穷的五分之一人群则高达40.62%，相差了6个百分点，而到了2015年，虽然两部分人的抑郁患病率均有所下降（最富裕的五分之一人群为29.89%，最贫穷的五分之一人群为38.15%），可是患病率方面的差距却进一步扩大到了8个百分点。以卒中为例，发表在《柳叶刀·公共卫生》（Lancet Public Health）上的一项英国大型队列研究（Bray et al., 2018）显示，社会经济地位最低的人群的卒中发病率是社会经济地位最高的人群的2倍，而且发病时间平均要比后者提前7年。同样，其他许多所谓的“富病”（包括糖尿病、高血压、肥胖症、冠心病）也都有相似的发现。除了罹病与否的差异之外，穷人在罹病后的健康结局也往往要比富人更差。同样是来自上述这项英国研究（Bray et al., 2018）的结果发现，社会经济地位更低的人群在罹患卒中后的照护质量更差，而且在一年内发生死亡的可能性也要更高，社会经济地位最低的人群的一年死亡率是社会经济地位最高的人群的1.26倍。