护理文书有哪些体温单长临时医嘱单评估单护理记录单

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护理病历书写标准。脊柱关节科赵琴的基本概念。护理文件是护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。是护理人员科学思维模式和专业水平的具体体现。它是病历的重要组成部分。护理文件中的体温表是什么？长的临时医疗建议表、评估表、护理记录表、跌倒风险评估表，以及患者报告的观察、测量情况、情况和其他重要测试数据（客观情况）是什么？为病人做了什么（护理措施） 我做了之后病人会怎样（效果评估）。撰写护理文件的基本要求应客观、真实、准确、及时、完整。除特殊说明外，护理文件应使用黑色签字笔和红色签字笔书写。撰写护理文件的基本要求 护理文件应使用中文和医学术语，一般外国缩写或症状、体征、疾病名称等没有官方中文翻译，可以使用外文。书写基本要求 书写过程中如有错别字，应使用原彩笔在错字上画双线或修改签字。不得通过刮、贴、画等方式覆盖或去除原笔迹。如果电子病历打印后发现问题，可修改后双线打字并签字。护士在实习或试用期间编写的护理文件必须由本科室的合格注册护士审核并签字。写作的基本要求是上级护理人员有责任对下级护理人员编写的护理文件进行审查和修改。修改和补充时，用红笔，在修改人处签字并注明修改日期。

修改必须保持原始记录清晰可辨。书写基本要求 因急诊或危重病人不能立即书写护理文件的，必须在抢救结束后6小时内如实补充说明。编写护理文件的基本要求 使用中华人民共和国法定计量单位和常用的外国缩写。如果在表格中已经注明了单位，则记录时只需填写数量，无需重复单位名称。体温单页设计为7天，页码为住院周数。住院天数记录格式为：入院第一天为“年-月-日”，每页的第一天是“月-日”，其他6天只写日期；改年或月时，写下年或月。体温表术后天数：从术后第一天开始，记为术后第一天，用阿拉伯数字写到术后第7天。每天填写住院天数并如实记录。每周记录一次您的体重，如果无法测量，请卧床休息。如实填写大便次数。体温单温表40℃-42℃横线之间对应的时间栏可用于记录患者入院、转院、转院、出院、手术、分娩、死亡等情况，顶部方框应写有录音时用红笔。具体入场时间，生、死要记录到分钟，时间用24小时中文竖写。医嘱概念：医嘱是医生在医疗活动中发出的医嘱。医嘱分类 长期医嘱和临时医嘱的共同要求：必须反映4人的签名以供核实；如8-3、中班、夜班、白班。签名栏用红笔签名。用红黑笔查看长期医生的建议。用黑色和铅笔检查临时医生的建议。医嘱的内容和起止时间由医生在医嘱单上出具，护士抄送后执行。死亡要记录到分钟，时间用24小时中文竖写。医嘱概念：医嘱是医生在医疗活动中发出的医嘱。医嘱分类 长期医嘱和临时医嘱的共同要求：必须反映4人的签名以供核实；如8-3、中班、夜班、白班。签名栏用红笔签名。用红黑笔查看长期医生的建议。用黑色和铅笔检查临时医生的建议。医嘱的内容和起止时间由医生在医嘱单上出具，护士抄送后执行。死亡要记录到分钟，时间用24小时中文竖写。医嘱概念：医嘱是医生在医疗活动中发出的医嘱。医嘱分类 长期医嘱和临时医嘱的共同要求：必须反映4人的签名以供核实；如8-3、中班、夜班、白班。签名栏用红笔签名。用红黑笔查看长期医生的建议。使用黑色和铅笔检查临时医生的建议。医嘱的内容和起止时间由医生在医嘱单上出具，护士抄送后执行。时间用24小时中文竖写。医嘱概念：医嘱是医生在医疗活动中发出的医嘱。医嘱分类 长期医嘱和临时医嘱的共同要求：必须反映4人的签名以供核实；如8-3、中班、夜班、白班。签名栏用红笔签名。用红黑笔查看长期医生的建议。使用黑色和铅笔检查临时医生的建议。医嘱的内容和起止时间由医生在医嘱单上出具，护士抄送后执行。时间用24小时中文竖写。医嘱概念：医嘱是医生在医疗活动中发出的医嘱。医嘱分类 长期医嘱和临时医嘱的共同要求：必须反映4人的签名以供核实；如8-3、中班、夜班、白班。签名栏用红笔签名。用红黑笔查看长期医生的建议。用黑色和铅笔检查临时医生的建议。医嘱的内容和起止时间由医生在医嘱单上出具，护士抄送后执行。医嘱是医生在医疗活动中发出的医疗指示。医嘱分类 长期医嘱和临时医嘱的共同要求：必须反映4人的签名以供核实；如8-3、中班、夜班、白班。签名栏用红笔签名。用红黑笔查看长期医生的建议。用黑色和铅笔检查临时医生的建议。医嘱的内容和起止时间由医生在医嘱单上出具，护士抄送后执行。医嘱是医生在医疗活动中发出的医疗指示。医嘱分类 长期医嘱和临时医嘱的共同要求：必须反映4人的签名以供核实；如8-3、中班、夜班、白班。签名栏用红笔签名。用红黑笔查看长期医生的建议。用黑色和铅笔检查临时医生的建议。医嘱的内容和起止时间由医生在医嘱单上出具，护士抄送后执行。必须反映4人的签名以供核实；如8-3、中班、夜班、白班。签名栏用红笔签名。用红黑笔查看长期医生的建议。用黑色和铅笔检查临时医生的建议。医嘱的内容和起止时间由医生在医嘱单上出具，护士抄送后执行。必须反映4人的签名以供核实；如8-3、中班、夜班、白班。签名栏用红笔签名。用红黑笔查看长期医生的建议。用黑色和铅笔检查临时医生的建议。医嘱的内容和起止时间由医生在医嘱单上出具，护士抄送后执行。

一般来说，护士不执行医生的口头命令。当需要口头医嘱抢救急诊或危重病人时，护士应重复并再次执行。抢救结束后，执行护士应注明执行时间，并在医生如实填写医嘱后签字。长期医嘱单上的执行时间为首次收到医嘱并处理医嘱内容的时间。执行时间及护士在临时医嘱表上的签字，医嘱实际执行的开始时间，护士签字；各种临时医嘱（心电图检查、各种化验、手术等）) 不是护士的主要操作者，护士按发生时间签字，并在执行人姓名上签字。护士执行长期待命医嘱（PRN）后，由执行护士记录在临时医嘱单上，注明执行时间并签字。取消医嘱，需要用红笔写“取消”二字，然后在最后医嘱的旁边写上医生的名字。代表取消这一系列医嘱。无效的医嘱也是如此。在第一个医嘱的末尾写上浪费这个词，然后在最后一个医嘱的末尾写上医生的名字。执行医嘱的注意事项：1、 临时医嘱未立即执行的时间：如空腹抽血、术前；2、 如果没有使用临时备用医嘱，写“未使用”，不能写“取消”。医生的医嘱由护士接受、复制、保存和校对。手术患者需要停止之前长期的医嘱，执行术后医嘱。所以，在所有医嘱前，应该有术后医嘱（这是长期医嘱）。手术患者需要停止之前长期的医嘱，执行术后医嘱。所以，在所有医嘱前，应该有术后医嘱（这是长期医嘱）。手术患者需要停止之前长期的医嘱，执行术后医嘱。所以，在所有医嘱前，应该有术后医嘱（这是长期医嘱）。

（带红笔） 护理记录概念： 护理记录是指在患者入院至出院期间，护士按照护理程序和医嘱进行的整体护理过程的客观、真实、动态的记录。护理记录的主要内容应反映患者客观情况的变化、实施的护理措施和护理效果。患者客观情况的护理记录包括：1、患者主诉2、护士观察和测量的患者整体身心状况3、患者及家属的要求4、 其他重要的测试数据等。

危（危）病患者护理记录是指护士根据医嘱和病情，对危（危）病患者住院期间护理过程的客观记录。重症（重症）患者的护理记录应根据相应专业的护理特点编写。内容包括观察生命体征、进出液量、护理措施及效果。重病（危重）护理记录应具有动态、持续反映的特点。每班记录危重（重症）患者的护理记录，每天至少记录生命体征4个，通常每天6个。有一个心电图监测请求，每 2 小时记录一次脉搏、呼吸和血压。一级护理患者、手术患者、病情变化患者、特殊治疗或治疗患者等需要护理记录。一级护理：每天至少记录一次，记录生命体征、阳性症状和体征。在手术当天记录每个班次，从手术后第一天起每天至少记录一次。术后次日停止一级护理者，如无特殊情况，可连续3天停止护理记录。初级保健患者应至少记录生命体征4次/天，有心电监护仪的患者应每2小时记录一次脉搏、呼吸和血压。随时记录病情变化。如患者发热（按要求每半小时记录一次体温、脉搏、呼吸，直至患者体温降至正常，护理措施应体现物理降温或遵医嘱） 护理记录统计：摄入量包括：输液、输血、饮食和水分、饮水量。食物用g表示。输出包括：尿液和粪便，呕吐，出血，各种引流物，并记录颜色特征。大便用g表示，ml可表示水样大便或大便带血。护理措施应体现物理降温或遵照医嘱）护理记录统计：摄入量包括：输液、输血、饮食和水分含量、饮水量。食物用g表示。输出包括：尿液和粪便，呕吐，出血，各种引流物，并记录颜色特征。大便用g表示，ml可表示水样大便或大便带血。护理措施应体现物理降温或遵照医嘱）护理记录统计：摄入量包括：输液、输血、饮食和水分含量、饮水量。食物用g表示。输出包括：尿液和粪便，呕吐，出血护理教案怎么写，各种引流物，并记录颜色特征。大便用g表示，ml可表示水样大便或大便带血。

24 小时的统计总数记录在温度表上。护理记录需要输血记录：必须在开始、15分钟和结束时记录。是否有输血反应。麻醉方法和手术方法的术后护理记录。患者返回病房时已被麻醉并清醒。病情：生命体征、伤口换药、术后体位、引流情况、双下肢运动感、指尖供血等。指导。调动部门记录调动的原因。转到科室并按下新的患者记录。死亡护理记录是指对已故患者的抢救过程进行护理和配合的记录。护士应及时撰写重症患者护理记录，动态反映患者病情演变情况，如实记录抢救情况和死亡时间。护理记录要求护理记录应尽可能使用描述性语言，不要臆测或想象，简明扼要，概括，防止重复。在撰写护理记录过程中，责任护士应及时与主治医师沟通患者病情。护理跌倒和从床上跌倒​​评估。跌倒（从床上掉下来）得分>4分，需要记录相应的措施，每周记录一次评估。那些压疮评分为正的人将在规定的时间进行评分。谢谢！

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《护理病历书写规范ppt》由用户PinK·Face于2019-10-09上传，属于医疗健康类ppt。