关于印发《台州市职工基本医疗保险办法实施细则》的通知(2)

（五）参保人员不得强行要求住院或拒绝出院，符合出院条件而拒绝出院的，在定点医疗机构开具出院通知单后停止记账，其发生的医疗费用由个人支付。应当出院而医院未通知患者出院的，费用由医院负担。

（六）因急症在本市非定点医疗机构急诊住院治疗发生的医疗费用，先由本人或单位垫付，在医疗机构出具票据之日起的1年内凭急诊医疗证明、单位证明（个体劳动者需附个人情况说明）、出院记录、医疗费用汇总明细清单等医疗文书及医疗费用有效票据到社保经办机构报销。

因急症在本市非定点医疗机构急诊救治的，病情稳定后应转入定点医疗机构诊治，否则发生的费用不予支付。

三十、参保人员特殊病种门诊就医管理：

符合新增门诊慢性病认定标准的参保职工，应先到就医的定点医院的医疗保险办公室领取《烟台市城镇基本医疗保险门诊慢性病认定申请表》(以下简称《申请表》)，由定点医院为其诊治的具备副主任医师以上职称的医保医师或科室主任填写《申请表》，经定点医院医疗保险办公室审核盖章后，连同本人的《社会保障卡》或《医疗保险证》、住院病历有效复印件或门诊病历原件及复印件、各类诊断依据(ct、mri报告、检查检验报告等)、近期一寸照片2张报送参保地医疗保险经办机构。最终审核合格的参保居民由各城镇医疗保险经办机构组织发放《基本医疗 保险门诊特定病医疗证》，盖章后生效，从7月、1月开始享受门诊慢性病待遇。全市范围内，职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保人员已办理特殊病种医保核准手续的，住院治疗时均享受住院治疗医保待遇，不设置住院医疗费起付标准，下列项目进行门诊治疗的，享受特殊病种治疗医保待遇：。

全区各市要在异地就医住院医疗费用基本医疗保险直接结算的基础上，逐步扩大异地就医直接结算的范围，将公务员医疗补助、补充医疗保险、居民大病保险及医疗救助等纳入结算范围，异地就医人员只需承担个人应支付部分，其他合规医疗费用由就医地医疗保险基金先行代付，由参保地归集后一并划拨。异地备案范围从异地安置退休人员扩大到异地长期居住人员、常驻异地工作人员和异地转诊转院人员，从职工医保参保人员扩大到城乡居民医保参保人员等。第二十九条 已办理异地就医确认手续的参保人员临时回本市统筹区内定点医疗机构急诊住院、急诊留院观察以及已办理确认手续的门诊特定项目、指定门诊慢性病，符合规定的医疗费用由参保人员先行垫付后再到医疗保险经办机构办理零星医疗费用报销手续，其他医疗费用不予支付。

（三）特殊病种门诊医疗费以医保年度为一个结算周期，并计入当年度住院最高限额内；

（四）特殊病种诊断标准和门诊医疗范围由市人力资源社会保障部门制定，特殊病种门诊医疗范围外的门诊医疗费用按普通门诊的规定处理。

三十一、参保人员转院转诊就医管理：

温馨提示 门诊医疗保障，保障参保人的门诊基本医疗，实行选定一家指定门诊就医点定点就医的方式。参保地社保局应为符合规定的参保人员办理异地就医备案手续，及时将异地就医人员信息逐级上报自治区异地就医结算系统和人力资源社会保障部社会保险经办机构（以下简称部级经办机构），形成全国异地就医备案人员库，供外省就医地经办机构和定点医疗机构获取异地就医人员信息。如参保居民异地住院，应按以下程序办理：1、长期居住在外地的人员需到参保地社保局办理异地备案手续，选择居住地的3家定点医疗机构作为就医医院，凭社会保障卡和参保地社保局出具的凭证到所选择的定点医疗机构住院，就医医疗费用刷卡直接结算。

（二）到台州市以外就医的，需经市内二级及以上定点医疗机构填写《台州市基本医疗保险转外地诊治备案表》，并报社保经办机构备案，定点医疗机构可通过网上办理备案手续。未经备案自行外出就医的，先由个人自理10%，再按《办法》有关规定报销，报销时职工需提供单位证明，个体劳动者提供情况说明。

第六十一条医疗机构及其医务人员应当按照规定填写并妥善保管住院志、医嘱单、检验报告、手术及麻醉记录、病理资料、护理记录、医疗费用等病历资料。对符合下转条件的患者，二、三级医院要引导其转到下级医疗机构继续治疗和康复，主诊医师要跟踪随访复诊，定期到下级医疗机构查房，指导完善治疗方案，保障医疗质量和安全。3、患者于复诊前两日与门诊“复诊、慢性病患者中长期预约办理处”工作人员联系，明确复诊时间。

（四）参保人员在未实行联网结算的指定医疗机构就医发生的医疗费，先由个人和参保单位垫付，在医疗机构出具票据之日起1年内，持医疗费用有效票据、医疗费用汇总明细清单和病历(复印件)等医疗文书及《转外诊治备案表》等相关证明，向社保经办机构办理申报手续，其符合基本医疗保险开支范围的医疗费用，按《办法》的有关规定办理。

三十二、常驻外地和异地安置参保人员的就医管理：

（一）常驻外地工作3个月以上和异地安置(指户籍关系在外地或经确认户籍关系虽在台州但居住在外地3个月以上的本市退休人员)的参保人员，可在安置地（地市范围内）就近选择1-3家一级及以下当地定点医疗机构及安置地其他二级及以上定点医疗机构（省外二级限公立）作为异地就医定点医疗机构，由用人单位填写《台州市基本医疗保险异地安置（派驻）人员申请表》，携带本人户口簿复印件、在异地居住3个月以上的暂住证复印件及相关证明，向社保经办机构申请，经核准后，可在符合规定的定点医疗机构中选择就医，其待遇按市内同等级医疗机构标准进行计算；

异地就医时，医疗费先由本人垫付，就医结束后由单位经办人员持病历（或者复印件）、双处方、检查检验报告、费用明细清单和医疗费有效票据等相关材料，到市社会保险事业局服务大厅办理审核、报销。转诊医疗费先由个人垫付，返回后凭转诊审批表、住院病历（或者复印件）、双处方、费用明细清单和医疗费有效票据等相关材料，到市社会保险事业局办理审核报销。  自治区社保局局长王忠平表示，实现全区城镇居民基本医疗保险异地就医直接结算，参保人员垫支医疗费用、跑腿报销、定点医疗机构办理费用结算的时间长、资金回笼慢等顽疾迎刃而解，同时为2017年开展城乡居民医疗保险经办服务整合奠定了坚实的基础。

参保人员在已开通异地联网结算业务的医疗机构就医的，应直接刷卡结算费用。

  记者在采访中了解到，全区参保人员到吉林省、贵州省、重庆市就医住院的，可选择直接结算方式，经参保地社保局办理异地备案手续后，到就医地医疗保险经办机构办理当地的临时医保卡，凭临时医保卡、本人二代居民身份证到所选定的定点医疗机构就可直接结算住院医疗费用，不需再返回参保地报销。参保人员属于非长期异地就医的其他异地就医情形时，需了解医疗机构具体名称、地址、级别等信息，在费用报销时予以准确提供。为确保深圳参保人异地就医未直接结算的医疗费用及时报销，让群众少“跑腿”，进一步提高社保经办部门医疗保险报销效率和服务水平，市社保局在省外开展异地就医现金报销受理业务。

三十三、参保人员临时外出就医管理：

（一）临时外出的参保人员患下列情形之一的突发性疾病（即急症）时，可在当地医疗机构急（门）诊或住院治疗：

1、高热（38.5度以上）；2、急性腹痛、剧烈呕吐、严重腹泻；3、各种原因的休克；4、昏迷；5、癫痫发作；6、严重喘息、呼吸困难；7、急性胸痛，急性心力衰竭，严重心律失常，急性冠脉综合症；8、高血压危象，高血压脑病，脑血管意外，剧烈头痛；9、各种原因所致急性出血、急性脏器功能衰竭、电解质紊乱；10、急性泌尿道出积血，尿闭，肾绞痛；11、各种急性中毒，各种意外（触电，溺水）；12、脑外伤，骨折，脱位，撕裂伤，灼伤或其他急性外伤；13、各种有毒动物、昆虫咬伤，急性过敏性疾病；14、五官及呼吸道、食道异物，急性眼痛、红肿、突然视力障碍者以及眼外伤；

参保贫困群众在市内定点医院可先住院治疗，治疗费用由诊治医院先行垫付，出院时贫困群众只需支付“四道医疗保障线”报销后的个人实际自付费用。第二十九条 已办理异地就医确认手续的参保人员临时回本市统筹区内定点医疗机构急诊住院、急诊留院观察以及已办理确认手续的门诊特定项目、指定门诊慢性病，符合规定的医疗费用由参保人员先行垫付后再到医疗保险经办机构办理零星医疗费用报销手续，其他医疗费用不予支付。符合新增门诊慢性病认定标准的参保职工，应先到就医的定点医院的医疗保险办公室领取《烟台市城镇基本医疗保险门诊慢性病认定申请表》(以下简称《申请表》)，由定点医院为其诊治的具备副主任医师以上职称的医保医师或科室主任填写《申请表》，经定点医院医疗保险办公室审核盖章后，连同本人的《社会保障卡》或《医疗保险证》、住院病历有效复印件或门诊病历原件及复印件、各类诊断依据(ct、mri报告、检查检验报告等)、近期一寸照片2张报送参保地医疗保险经办机构。

社保登记证或由社保机构出具的近半年社保缴纳证明。（4）社保证明要求：拟任项目总监、委托代理人为本单位员工，提供有效的劳动合同和社保机构出具的近半年（2017年3月至2017年9月）在本单位连续缴纳养老保险的证明（参保证明，并提供可查询方式。人事（劳动）关系在本市的申请人，须提供工作单位出具的人事（劳动）关系证明或人事档案保管部门出具的人事关系证明,以及社保部门出具的社保缴费证明，要求申请人社保缴费记录最近连续6个月以上（含6个月）处于正常缴费状态，申请人与用人单位的劳动合同期限要求1年以上（含1年）。

在实现联网结算的特药协议药店发生的特药费用，参保患者只需支付应由个人负担的费用，在暂未实现联网结算的特药协议药店发生的特药费用，参保患者先行垫付费用，再凭身份证、患者本人的社保卡或本县银行卡（存折）、大病保险特药使用申请表、发票等相关材料至安化县医疗保险基金管理中心按规定报销。二、少儿或少儿监护人向户口所属地的社保机构提交参保材料，由社保机构受理参保材料，即进入审核程序。方案一，适用范围 ：短信群发营销服务于社保管理机构，采用短信的方式将参保人中每月的社保基金交纳情况、每年的社保基金账户余额、每次社保政策变动等信息及时发送到参保人员的手机，通过将社保基金的缴纳情况主动通知参保人员的方法，使参保人员及时了解到自身社保基金的交纳情况等。

三十五、定点医疗机构对参保人员的每次就诊，须在医保证历本中详细记载病情以及检查、治疗、用药等情况；定点药店对参保人员配取的药品，须在证历本中详细记载购药日期、药品名称、规格、数量等情况。凡医保证历本记载不全或其记载与门诊处方、医疗费收据、明细清单不符的医疗费用，不列入基本医疗保险基金拨付范围。

三十六、定点医疗机构、定点药店应积极配合社保经办机构对医疗费的审核工作。对参保人员的医疗费用应实行计算机管理，即时如实上传医保信息及产生的医疗费用信息，同时按要求将病人的住院病历、门诊病历、门诊处方、检查报告单和各种收费的原始凭证提供给社保经办机构审核。社保经办机构对定点医疗机构、定点药店提供查阅的有关医疗档案和资料，负有保密和保持完整的义务。

三十七、定点医疗机构向参保人员提供超出基本医疗保险支付范围的医疗服务，须由参保人员承担费用时，应事先征得参保人员或其家属同意。

三十八、参保人员非因工受伤住院治疗的，应如实填写《台州市区基本医疗保险外伤人员情况登记表》，并按相关规定报送社保经办机构进行情况核实。出院前经社保经办机构核实确属基本医疗支付范围的，其医疗费用凭卡记账；出院时仍在核实过程中的，则先由本人现金支付，出院后经核实确属医保支付范围的，持有关证明及医疗费报销资料到社保经办机构报销。

三十九、除急门诊外，参保人员在应直接刷卡的参保地定点医疗机构（药店）、省市“一卡通”医疗机构就医（购药）未凭社保卡（或IC卡）记账产生的医疗费用，医疗保险基金不予支付（非参保人员原因造成无法记账的除外）。

四十、基本医疗保险的支付范围和标准按《浙江省基本医疗保险药品目录》、《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》等规定执行。

    同时，实施大额保障，参保人临床必需的基本医保目录外药品、服务项目、服务设施相关费用，以及基本医疗保险药品目录、医疗服务项目和医疗服务设施目录最高限额以上的医疗费用，个人负担超过5万元以上的部分,由补充医疗保险基金支付，报销比例由原来的60%提高到70%，一个年度内最高支付20万元。（四）其他费用基金的证券交易或结算所产生的费用，以及在境外市场的开户、交易、结算、登记、存管等各项费用、基金合同生效后的基金信息披露费用、基金合同生效后的会计师费和律师费、基金份额持有人大会费用、基金的资金汇划费用、基金的指数使用费与指数数据费以及按照国家有关规定、基金合同约定或行业惯例可以列入的其他费用等根据有关法规及相关合同的规定，按费用实际支出金额支付，列入当期基金费用。《支付机构网络支付业务管理办法》首次征求意见是在2012年1月初，当时的意见稿规定：“个人支付账户单笔收付金额超过1万元，个人客户开立的所有支付账户月收付金额累计超过5万元或资金余额连续10天超过5000元的，支付机构还应留存个人客户的有效身份证件的复印件或者影印件。

参保人员因治疗需要使用基本医疗保险药品目录中的乙类药品、医疗服务项目目录中的乙类项目、转外就医等按照有关规定先由个人自理的医疗费用，或因使用药品目录、医疗服务项目目录中不符合限定支付规定情况下发生的医疗费用，不计入医保开支范围内，不能用当年个人账户资金支付，但可由个人账户历年资金支付。历年个帐还可用于支付门诊、住院、门诊特殊病种合规医疗费用由各项基金支付后个人承担部分。

党的十九大报告提出“兜底线、织密网、建机制”的要求，完善统一的城乡居民基本医疗保险制度和大病保险制度，着力解决因病致贫、因病返贫问题，在打赢扶贫攻坚战、维护和保障民生水平方面发挥更大作用，正是人力资源和社会保障部赋予新时期城乡居民大病保险的重要功能之一，毕竟，城乡居民大病保险制度的建立完善，进一步强化了医保托底保障功能，补足了制度短板，形成了以基本医保、大病保险、医疗救助为核心的基本医疗保障链条，三条制度保障线叠加发挥综合保障效应，切实减轻了人民群众大病医疗费用负担，为消除因病致贫、因病返贫发挥了重要作用。例：在一个医疗年度内为一位公务员支付大额医疗补助金10万元，按规定其个人负担10%为1万元，按公务员医疗补助规定可再补助1万元×。第三条城乡居民养老保险实行社会统筹与个人账户相结合的制度模式，个人缴费、集体补助、政府补贴相结合的资金筹集方式，基础养老金和个人账户养老金相结合的待遇支付形式。

享受公务员医疗补助的参保人员，符合基本医疗保险开支范围的门诊医疗费和个人承担的住院及特殊病种医疗费用，先由其个人账户当年计入资金支付，不足部分由公务员补助经费按一定比例给予补助。

四十二、一个医保年度内，参保人员住院、特殊病种门诊合规医疗费用统筹基金支付后个人承担部分及大病保险特殊用药费用累计超过1万元以上部分，由大病保险基金承担60%。

四十三、经核准转外就医、常驻外地和异地安置的参保人员在外省就医的某地实行医疗保险以下简称，基本医疗保险药品的给付范围，按就医地基本医疗保险药品目录执行，其自理比例参照我市的有关规定执行；《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定需备案的药品及放射性同位素类药物，其给付范围及自理比例参照《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的规定执行；通过谈判机制列入支付的目录外药品，其给付范围及自理比例按浙江省大病药品相关规定执行；诊疗项目对照《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》及自理比例的规定执行，收费价格按外省物价标准执行。

全区各市要在异地就医住院医疗费用基本医疗保险直接结算的基础上，逐步扩大异地就医直接结算的范围，将公务员医疗补助、补充医疗保险、居民大病保险及医疗救助等纳入结算范围，异地就医人员只需承担个人应支付部分，其他合规医疗费用由就医地医疗保险基金先行代付，由参保地归集后一并划拨。参保人员在一个保险期限内住院产生的医疗费用在扣除基本医疗、大病保险报销后个人负担部分（与大病保险合规报销费用相同）金额超过2000元以上，保险公司受理并按以下标准给付大病补充医疗保险金：2000-5000元（含）给付比例5%。全市范围内，原职工基本医疗保险综合减负办法调整为大病保险办法，职工基本医疗保险参保人员和城乡居民基本医疗保险参保人员的大病保险补偿范围统一，并实行“一站式”即时补偿结算。

四十五、本实施细则由台州市人力资源和社会保障局负责解释。

四十六、本实施细则与《办法》同时施行。原台州市人力资源和社会保障局印发的《台州市职工基本医疗保险办法实施细则》（台人社发[2013]196号）同时废止。

抄送：各县（市、区）社会保险事业管理中心。

台州市人力资源和社会保障局办公室

2015年10月14日印发