眼睑皮肤恶性黑色素瘤早期检测进展

目的揭示ct肿瘤血管成像的病理机制,探讨其在周围型肺癌诊断和鉴别诊断中的价值.方法搜集112例有病理结果的周围型孤立性肺结节(spn)患者的ct图像,在现行评价spn性质的原则基础上,以显示病灶肿瘤血管成像作为诊断肺癌的另1条指标.全部病例均作了螺旋ct扫描,分别行病灶平扫和增强三期扫描(少数早期病例增强仅做了二期扫描),薄层重建图像、局部放大及非线性窗观察等后处理.手术标本先做大切片,选择与ct肿瘤血管成像对应的部位取材,经常规固定、石蜡包埋和薄层切片,分别行he染色和血管内皮细胞免疫组织化学染色(cd34),观察肿瘤血管的形态、分布,半定量评价肿瘤血管的贫富.统计分析采用四格表法,分别求得ct肿瘤血管成像在周围型肺癌诊断中的敏感性、特异性和阳性预测值.结果病灶直径在1～3 cm之间,手术病理报告各型支气管肺癌89例,结核瘤11例,类癌5例,错构瘤4例,炎性假瘤3例.ct表现明确有肿瘤血管成像者44例,占39%(44/112),其中病理诊断肺腺癌27例,孤立结节型细支气管肺泡癌6例,大细胞癌5例,小细胞未分化癌4例,炎性假瘤2例.统计显示在周围型肺癌中肿瘤血管成像的敏感性为47.2%(42/89),特异性为91.3%(21/23),阳性预测值为95.5%(42/44).结论ct肿瘤血管成像可作为诊断周围型肺癌的又一较特异的征象.。在胃肠肿瘤、肝胆胰肿瘤、乳腺肿瘤、甲状腺肿瘤等疾病的诊断和外科治疗方面取得显着成就，肿瘤患者的长期存活率及带瘤存活率在国内长期处于先进水平。从事医学临床工作30年，有扎实的肿瘤专业理论知识和丰富的肿瘤临床工作经验，在恶性肿瘤的诊断、放射治疗、化学治疗以及中西医结合综合治疗等方面具有一定的造诣，擅长应用伽玛刀等先进设备，对肺癌、肝癌、纵隔肿瘤、胰腺癌以及其他常见肿瘤和转移瘤进行放射治疗，包括伽玛刀治疗后的相关处理。

【关键词】 眼睑恶性黑色素瘤基因早期检测

The advances on early detection of eyelid malignant melanoma

Abstract Eyelid malignant melanoma is rare but has a grave prognosis. It is very difficult to differentiate eyelid malignant melanoma and other tumors in clinical and pathological. Studies on the correlated genes, tumor markers in eyelid malignant melanomas are reviewed in the present paper. The results show B-RAF, hTERT, NOS and melan-A contributed to the eyelid malignant melanomas in onset, progress and early detection which are advantageous for differential diagnosis.

· KEYWORDS: eyelid; malignant melanoma; gene; early detection

0引言

眼部恶性黑色素瘤：是恶性程度最高的一种肿瘤，也是成人眼部最多见的恶性瘤，多发于脉 络膜，也见于眼睑、结膜、虹膜、睫状体，发生于不同部位则有不同的表现：刺激症状、眼 胀痛、头痛、调节障碍、屈光不正、视野缺损、视力障碍等。（二）肿瘤相关性发热 肿瘤患者发热多见于实体瘤和血液系统肿瘤，如白血病、恶性淋巴瘤、恶性组织细胞增多症等，其发热特点为通常不伴寒战，常伴进行性消瘦、贫血，抗菌治疗无效。而对于白人来说原发于皮肤的恶性黑色瘤占90%，原发部位常见于背部、胸腹部和下肢皮肤。

Raf是一类进化保守的丝氨酸/苏氨酸激酶，是Raf-Ras-MEK-ERK-MAPK(MEK: mitogen/extracecullar signal-regulated kinase; ERK: extracecullar signal-regulated kinase; MAPK: mitogen-activated protein kinase)信号转导途径中的重要成员，在细胞增殖、分化、生长、及凋亡中起重要的调控作用。B-RAF原癌基因又名鼠类肉瘤滤过性毒菌（V-Raf）致癌同源体B1，受其上游RAS蛋白激酶的调控，为脊椎动物细胞中Raf家族成员，它可通过其mRNA的不同剪接产生大小不同的分子，行使不同功能。通过对肿瘤细胞株基因组DNA突变筛选后证明B-RAF原癌基因在60%以上的恶性黑色素瘤及少数的肠癌、甲状腺癌、肺癌、卵巢癌等多种肿瘤中都有突变[1]。曾有试验将突变的B-RAF基因转染到黑色素细胞中，使其表型发生恶性转变端粒酶活性亚单位，将该细胞株接种到裸鼠体内，发现其呈侵袭性生长，并导致肿瘤形成。所有的B-RAF原癌基因突变都限定于激酶结构域内，主要突变发生在15（89%）外显子上，其中约92%位于第1799核苷酸上，导致其编码的谷氨酸被缬氨酸取代（V600E），此种错义突变使B-RAF激酶活性发生改变，持续激活ERK、MEK和MAPK通道，使前有丝分裂原有效分裂能力增强，导致细胞异常增殖和分化，从而形成肿瘤。ERK被激活后活性增加，促进细胞增殖和侵袭、改变整合素的表达、降低E-钙黏素表达及增加基质金属蛋白酶（MMP）分泌。采用特异性MEK激酶抑制剂阻断B-RAF突变引起的下游信号通路的激活，如口腔内给药CI1040就能有效抑制鼠的恶黑瘤肺转移，并能使已产生的肺转移灶缩小甚至消失。而 MAPK通路的激活被认为是促进细胞非控制性的分裂，它通过传递胞外分裂信号在黑色素瘤细胞增殖过程中扮演重要角色。MAPK信号传递抑制剂如LeTx（炭疽致死毒素)及小分子MAPK激酶抑制剂均能触发人黑色素瘤细胞凋亡。

有学者通过研究spitzoid黑色素病变中B-RAF, N-RAS, 和 H-RAS 3种基因的表达，发现spitzoid恶黑瘤及其转移癌中均有86%发生B-RAF或N-RAS变异，疑为恶黑瘤的色素性病变中35%存在B-RAF或N-RAS的变异，Spitz痣和非典型Spitz痣中均未发现3种基因的变异。Spitz痣和非典型Spitz痣及疑为肿瘤的病变中测到H-RAS变异率各为29%、14%及7%，spitzoid恶黑瘤中表达阴性。因此提示鉴别诊断良恶性spitzoid黑色素病变中B-RAF及相关基因变异分析可作为辅助诊断工具。而Uribe等认为B-RAF变异在良性和非典型黑素细胞痣及恶黑瘤三者中的表达并无统计学意义，且其变异情况与恶黑瘤Clark‘s分级无关。现有资料表明B-RAF突变状态与多种肿瘤的发生、发展及临床结局有关，可能是一种新的恶性肿瘤相关基因，新的基因治疗靶点。但对B-RAF突变的研究只有短时间几年研究，尚缺乏大规模、系统而深入的研究，仍有较多有争议的问题需进一步阐明。

2人端粒酶逆转录酶（hTERT）与眼睑皮肤恶黑瘤

端粒是位于真核细胞染色体末端，由串联排列的重复DNA序列和端粒结合蛋白构成的特殊结构，在染色体复制及保护染色体稳定中起重要作用。正常人类体细胞每分裂一次丢失50～200bp，端粒缩短到一定程度后，细胞就会衰老死亡。端粒酶为一具有逆转录酶活性的核糖核蛋白体，以自身RNA组分为模板，逆转录合成端粒的重要序列，加入到缩短了的端粒中去补偿细胞分裂时染色体末端端粒的缩短，维持其原有长度使细胞“永生化” 。对人类来说，端粒酶活性出现在大多数胚胎组织，正常成年男性生殖细胞、炎性细胞、更新组织的增生细胞及大多数肿瘤细胞。端粒酶由人端粒酶RNA（hTR）, 端粒酶相关蛋白（TP1/TLP1）和人端粒酶催化亚单位/人端粒酶逆转录酶（hTRT/ hTERT）3个亚单位组成。到现在为止，hTERT在大部分恶性肿瘤中表达，在正常组织（除生殖细胞和有高度复制潜能的体细胞）中不表达。而其他两种成分在肿瘤组织和正常组织中均有不同程度的表达。曾有试验研究hTR及hTERT各自在乳腺癌、甲状腺癌及恶黑瘤中的表达，表明只有hTERT可作为肿瘤患者血浆中一非特异性肿瘤标志物。

据报道端粒酶在消化、泌尿、血液、呼吸等系统肿瘤细胞中表达均呈阳性，从良性痣到非典型痣再到恶黑瘤及转移性恶黑瘤其活性持续增高，活性高低与肿瘤分化程度，临床分期密切相关[10]端粒酶活性亚单位，且与hTERT阳性表达显着正相关，受hTERT转录和选择剪接的调节控制 [11]。现认为端粒酶可用于肿瘤筛查，判定肿瘤恶性程度及患者预后 ，hTERT的检测可作为端粒酶活性研究指标[12]。国内研究显示hTERT阳性表达随黑素细胞良恶性变化而逐渐增加，hTERT阳性细胞也见于良性黑素细胞，说明端粒酶激活只代表细胞增生活跃或获得一定程度永生化能力，但不是恶性肿瘤特有，当该酶激活能力很高达一定阈值，细胞才获得永生化能力发展为恶性肿瘤[13]。各种痣中hTERT阳性细胞可能已具有进一步演变为恶黑瘤的潜能，追踪hTERT阳性痣病变患者将有助于早期发现恶黑瘤，提示对hTERT检测在恶黑瘤早期检测方面具有良好临床应用前景[14]。但有报道hTERT仍不能作为原发黑色素病变的辅助组织学诊断，其原因尚不清楚[15]。

3一氧化氮合酶NOS与眼睑皮肤恶黑瘤

一氧化氮NO主要在体内参与血管舒张、神经递质转导、巨噬细胞介导细胞毒等多功能调节，介导DNA损伤参与早期肿瘤形成过程，通过刺激肿瘤细胞侵袭性，诱导血管生成，调节免疫系统而促进肿瘤的生长、侵袭和转移。它由一氧化氮合酶NOS家族合成，包括神经型NOS(nNOS ),内皮型NOS（eNOS）和诱导型NOS（iNOS）。前两者主要分布在神经组织和血管内皮，产生短时效、少量NO，作为神经递质和调节局部血流。后者主要由巨噬细胞产生，产生长时效、大量NO，具有多种不同功能。

目前研究较为深入的是iNOS，正常情况下机体不合成有活性的iNOS，病理过程如炎症反应、肿瘤和自身免疫反应等情况下，巨噬细胞可活化产生iNOS，释放大量NO从而杀伤肿瘤细胞和病原微生物，同时NO又是一种自由基，可直接或通过分解成许多小分子毒性物质损伤细胞。大量研究表明iNOS在神经细胞瘤、胃癌、肝癌、结肠腺癌、乳腺癌等都有较高的表达，并作为双刃剑在不同情况下发挥促进肿瘤生长、抑制和杀伤肿瘤的作用[16]。iNOS在色素痣中无表达，在恶黑瘤中却频繁表达，特别是转移型，推测iNOS在黑素细胞恶变，肿瘤生长中扮演重要角色，可能是一有效恶性黑色素病变的免疫组化指标[17]，且其阳性表达率与患者生存时间反比，因此可将其作为评价恶黑瘤转移，侵袭及预后的指标之一[18]。而 eNOS及nNOS的水平和（或）活性在恶黑瘤中有较色素痣和正常黑素细胞高的表达，推测由此种酶产生的NO可能具有舒张恶黑瘤血管，促进其生长，转移的功能[19.20]。最近研究发现黑素瘤细胞和色素痣细胞中iNOS和eNOS阳性表达率无显着统计学差异，转移与无转移的标本中结论相反，表明两者在促进恶黑瘤生长和肿瘤血管生成中起一定作用，可考虑作为恶黑瘤是否转移的指标之一。而黑素瘤细胞和色素痣细胞中nNOS阳性表达率具显着统计学差异，在转移与无转移的标本中结论相反。因此nNOS可考虑作为恶黑瘤与色素痣鉴别的指标[21]。但这仅是推测，无直接证据。目前国内外对于iNOS释放的NO对恶黑瘤细胞的凋亡及转移作用问题上仍有很大争议，需进一步研究NOS在恶黑瘤中的作用机制。

4 Melan-A检测与眼睑皮肤恶黑瘤

所述技术包括通过从噬菌体或类似载体中的重组抗体文库中选择抗体而进行抗体制备，以及通过免疫兔或小鼠而制备多克隆和单克隆抗体(见例如huse等，science，2461275-1281(1989)。 二、免疫和计划免疫 4．免疫与人体的三道防线 生来 一 二 粘膜 免疫 某一特定 淋巴细胞 抗体 【例】下列关于免疫的叙述不正确的是() a．特异性免疫是人生来就有的免疫功能 b．抗体都是蛋白质 c．相同的抗原再次进入人体后，激发机体分泌抗体的速度快且量多 d．溶菌酶具有抗菌、消炎和抗病毒等作用 【解析】本题考查免疫的分类和概念，难度中等。注射疫苗体内的免疫系统会产生抗体，抗体具有特异性，只能对特定的病原体有免疫作用，因此免疫类型属于特异性免疫.所以，“注射相应疫苗可以预防黄热病”，注射的疫苗和获得的免疫类型分别属于抗原、特异性免疫.。