教案后记怎么写 《传染病与不平等》译后记：让健康照护的弧线弯向公平与正义的一边(2)

其实，所有从事社会医学研究的人都清楚地知道，疾病是沿着社会经济梯度（或者用法默的话说就是“社会的断层线”）进行分布的教案后记怎么写，社会经济地位更为低下的人群总是面临着更大的疾病负担与更差的治疗结局，从而在不同人群之间制造出健康不平等的鸿沟（这在英国著名社会流行病学家迈克尔·马尔莫爵士[Sir Michael Marmot]的《健康鸿沟》一书中已经有了详细介绍）。而且，正如理查德·威金森（Richard Wilkinson）在他的《公平之怒》里所说明的，不只是社会经济地位低下会导致更多的疾病，社会经济不平等其自身会给所有人群（无论其社会经济地位高低）的健康都带来显著的影响，无人能够幸免。当然，相比富人，穷人总是背负了更多的影响。也许，许多医生会说，自己对所有人（无论贫富贵贱）都是一视同仁的，这既是医学伦理所要求的，我想也是许多医生正在做的。然而，许多研究却已经表明，作为医生所提供的医疗服务只决定了人群健康的10%，起到更大作用的是那些所谓的“健康的社会决定因素”（social determinants of health），包括性别、收入、种族、职业、环境、住房、教育、行为，也包括更加宏观的卫生及社会政策与体系。

这些因素可能会直接地影响到人群的健康，也可能会间接地通过影响到照护服务可及性与质量而影响到人群的健康。因此，穷人往往不只是背负了更多的疾病，同时也面临着服务可及性与质量方面的不平等，正如法默在《传染病与不平等》这本书里反复讲述的那样。他们在罹病以后很有可能就没有机会得到任何的照护服务，所以根本就不会来找医生寻求帮助，即便最终找到了医生，可能也已经拖延了很长时间，出现了许多并发症与合并症，成为了医生口中的所谓“烂病人”，于是也就只能得到“烂病人”所能得到的照护服务。“挑病人”是世界上许多医疗文化里都存在的“风俗”，尤其是在那些诊疗量很大的医院里，床位总是有限的，哪些人会得到优先安排，哪些人则只能继续等待，所有医生在其成长过程中都会经历这门或者可以戏谑地称为“患者质量评定”的隐藏课程（hidden curriculum）的学习过程。医生会基于某些因素来评定患者的质量，包括患者是否“干净”（也就是说在主要诊断之外是否还存在很多并发症与合并症，如果并发症与合并症太多，那就不“干净”）、患者的经济条件是否允许、患者是否好沟通、患者的依从性是不是好、患者有怎样的社会地位等因素，在美国的语境下可能还要加入种族、医保等变量，而在中国的语境下则可能要加入家属、“关系”等变量。

基于这些因素，医生会决定（大部分时候可能是无意为之）哪些患者质量比较高，因此可以优先收治，而那些质量很差的患者则可能就会被“弃置”在像是急诊室这样的地方，名义上说是在那里“等床位”，但他们可能在某份实际上并不存在的等候清单上永远都排在末位。我们自然无法对“坏病人”与“好病人”的社会经济地位进行统计，但倘使要统计的话，那么前者的社会经济地位或许很大概率是要显著低于后者的。我至今仍旧深刻地记得去年在急诊抢救室轮转时所见到的那一张张陌生而又熟悉的面孔。当时，有一位晚期肺癌的患者，肿瘤已经全身转移，恶病质非常厉害，骨瘦如柴，白蛋白和血色素都已经很低，家属把他送到医院想要寻求最后的治疗，但家里条件也不是很好，又是外地患者，没有本地医保。作为医生，其实我们心里都知道，这样的患者是不大可能会被收治入院的，所以就只好留在抢救室里接受所谓的“姑息治疗”，——但抢救室所能提供的“姑息治疗”也就是对症处理处理罢了，如果你去过大医院的抢救室，就知道那里是不大可能有所谓的尊严可言的。于是，这位患者就这么一天天地留在抢救室里，当时他的生命体征其实已经不稳，死亡已经不可避免，但既然家属有要求，我们也就只好“续命药”一瓶接着一瓶地给他用上去，拖延着死亡的到来。

最后，他家里实在没钱了，升压药也用不起了，于是就有了以下的对话——家属哀求着问我们：“能不能不要再用药了？家里已经没钱了。”我们说：“不用药，病人就要死了！”家属哭着最后说：“死了就死了吧……”关于这个例子，自然可以提出许多的问题，包括：患者自决的问题、过度治疗的问题、协助死亡的问题，其中每个问题都可以写成独立的民族志。但我想说的是，这样的例子在抢救室里并不少见，肿瘤的、心衰的、脑梗的、痴呆的、肝硬化的……这些患者的面孔对我来说是如此的陌生，因为我似乎没有必要——更加没有时间——去了解他们的人生；可是，他们的面孔对我来说又是如此的熟悉，因为他们似乎都有着相似的特征：疾病晚期、合并症多、并发症多、实验室指标“七上八下”，更重要的是他们似乎都有着相似的社会经济地位，都被“弃置”在这个被折叠起来的社会的底层，正如他们被“弃置”在这座同样被折叠起来的“白色巨塔”的底层。在这里，这些穷病人既不会被“捞到”病房里去，自然也无法得到必要的安宁疗护，——在中国，安宁疗护的可及性仍旧是很大的挑战。所以，扪心自问的话，我们是否真的做到了自己所说的“一视同仁”？也许，我们的“一视同仁”只是将“好病人”与“烂病人”分开后分别给予他们的“一视同仁”。

可是，这样的归罪又是合理的吗？正如我曾经写过的，医生与患者同样都“在医疗体制这只更大的怪兽的腹中瑟瑟发抖”。如果无法批判性地、系统性地去分析医生与患者之间的互动，那么就可能会做出——用法默的话说——“不恰当的因果论断”，从而将问题归咎于所谓的“医德医风”，却罔顾由更为宏观的结构性困境所造成的防御性反应。实际上，小小的急诊大厅里往往会塞进远大于核定容量的数量的病人，病情又都比较复杂，而医护人员的资源配置又很不成比例，已经无时无刻不处在“战斗”的状态。这种情况下，医护人员所能够提供的照护质量的均值实际上已经在很大程度上被决定了。但是，如果拉远镜头，重新对焦医院或城市，我们还是会发现，似乎有只无形的手在决定着不同社会经济地位的人群在罹病后的不同去向，——究竟哪些人可以住进特需病房，哪些人可以住进普通病房，而哪些人又只能留在急诊大厅里，病情永远都不是唯一的变量，就像法默在这本书里引用魏尔肖的话所说的：“医学统计学终将成为我们的测量标准：我们将掂量不同生命的轻重，然后去看看到底是哪儿尸横遍野，是在劳动者中，还是在特权者中。”此外，我们作为医生似乎也忘记了那些虽然罹病却得不到医院照护的人们。法默在这本书里讲述了太多这样的故事，而在中国，尤其是自新冠疫情开始以来，我们也已经听到了太多太多，他们甚至都没有机会得到医院照护，而是成了某种形式的“裸命”被“弃置”在所谓的“临床荒漠”之中。

现代的医生已经大体上成了医院的雇员，我们的医学也已经大体上成了医院医学（hospital medicine）的代名词或缩略词。我们只需要顾好那些送到医院里来的病人就够了，那些无法来到医院或来到医院却无法进入的病人的照护问题就与我们无关了，至于说他/她们又是因为什么原因而无法来到医院或来到医院却无法进入，我们自然就更加不会去过问或重估了。这么说，当然是完全可以理解的，因为顾好自己医院里的病人——对于许多资源欠发达地区（包括中国）的医生来说——已经是沉重的负担，又如何能够要求他/她们付出更多？如此想来，法默在波士顿工作的同时能够兼顾海地及其他中低收入国家的医疗援助工作，除了他自己不可否认的毅力之外，是否也代表了他作为波士顿地区白人男性医生群体代表所能享受到的许多“特权”呢？但法默对此有着深刻的自省，不如说他之所以会选择在波士顿工作的同时还兼顾海地及其他中低收入国家的医疗援助工作（甚至如果要他在波士顿与海地及其他中低收入国家之间做出选择，他也不会——就像他在这本书里所说的——“留在波士顿，这完全不是[他]会做出的选择 ”），就是因为他对自己的“特权”有着批判性的解读。在回顾自己的教育经历时，法默曾经自问：“我们接受了‘极尽奢侈（奢侈到有些荒谬）的教育’（我们真是接受了太多太多），我们又该如何充分利用它们呢？”他又说：“我们自己的特权地位意味着，尽管我们有时会嘲笑‘发展圈子’（法默在这本书里着重批判的‘发展圈子’），但我们这些批评者其实也属于我们自己的高傲阶层。

”但法默在清楚地认识到自己所享有的“特权”的同时并没有浪费掉这些似乎已经无法被撤销的“特权”，他说：“像我们这样的人或许可以成为输送资源的管道，这些管道里装着一些单向阀门，从而可以让资源逆潮流而动，重新回到我们所研究的那些贫困社区。”如果我们享有了更多的“特权”，那我们是否也享有了更多的赋权于无权者的“特权”？那么，这是否就是我们的使命所在呢？当我们听到那些贫病者被褫夺了享有高质量的照护的权利的时候，我们又会做出怎样的选择呢？人的价值究竟在哪里？我以为，人的价值只有在那些最需要你的地方才能得到最大的体现。对于法默来说，相比波士顿，显然海地及其他中低收入国家是更加需要他的地方。那么，哪里又是最需要我们的地方呢？在中国，仍旧有许多人无法享受到他们所需要的高质量有尊严的健康照护。对于疾病晚期的患者来说，《经济学人》的死亡质量指数（Quality of Death index）显示，中国人的死亡质量在80个国家中仅排在第71位（The Economist Intelligence Unit, 2015），就像前面的那个故事里所说的，高质量的安宁疗护对于中国的许多疾病晚期患者来说仍旧只是奢求。

对于精神障碍患者来说，中国总计只有40000多名精神科医师，相当于每10万人只有2.85名，而美国的这一比例则是每10万人12.72名，是中国的4倍还多；此外，在中国的东西部之间也存在着巨大的资源差距，如果北京的精神科医师人数还能达到每10万人5.57名，到了青海则只有0.85名，而西藏则几乎没有（史晨辉 等, 2019）。对于失能老人来说，中国有4000多万失能老人，而接受过正式培训的养老服务人员却只有30万；而且，由于缺乏系统性的养老筹资制度，所以能负担得起养老服务的老人实际上只占到少数。“人人享有健康照护”是长期以来全球卫生领域的口号之一。但是，这一理想却还远远没有照进现实。而且，由于世界范围内的社会经济变革，健康照护的不平等还在不断加剧，正日益成为我们这个世界的主要特征。健康照护应该成为基本人权，——关于健康照护的讨论，如果缺少了公平与正义的部分，那么就是不完整的。如果我们的目标是为人群服务，是提高全人群全生命周期的健康，那么就应该摆脱医院医学的狭隘框架，去实现医学的再脉络化与再社会化，去省思健康照护的不平等及其社会动因，去服务那些需要照护却又得不到高质量有尊严的的健康照护的人。

如果我们同意，所有人的生命价值都同等地重要，那么，健康照护的弧线就应该永远地弯向公平与正义的一边。最后，在我翻译这本书最末几章的时候，法默不幸在卢旺达猝然离世，这位“治愈世界的人”永远地离开了我们。法默在很大程度上影响了我自己的人生观，因此也谨以此文缅怀法默。但同时，就像法默在这本书里反复提问“公共卫生领域的‘魏尔肖’们究竟在哪里”那样，我也想问，在中国，健康照护领域的“法默”们究竟会在哪里呢？

姚灏2022年4月