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doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.01.397

随着社会的发展，法律制度不断完善和完善，人们的法律意识也日益增强。新的《医疗事故处罚条例》加大了对患者的保护力度，增加了医疗机构和医务人员的责任。作为从事高危职业的医务人员，需要刻苦学习、懂法、懂法，更好地为患者服务。护理记录是护理人员观察病情和实施措施的原始书面记录，是具有法律效力的原始文件依据[1]。护理记录是原始文件的法律依据基础护理教案后记怎么写，尤其是在涉及医疗纠纷时。是支持医院、医生、和护士整齐地评估事实。其写作质量尤为重要。制定相应的医疗策略，既保护了患者的合法权益，也是护士自我保护、提高医疗质量的需要。

护理记录中的原因

法律意识薄弱：记录不及时、不准确、不一致或随机记录；对病情的不准确描述、模棱两可的词语以及非医学术语的使用。许多记录被篡改、遗漏和潦草。特别检查没有护理传教士记录和签名。重症患者没有时间记录。签字不实，护士在执行医嘱时随意签字或代签，使护理记录失去真实性和完整性。一旦发生医疗纠纷，难免会导致举证困难或失败。该记录含有主观描述，缺乏客观性和一致性，不能反映专科护理的特点。

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加强法律知识学习，提高自我保护意识。随着《医疗事故处理条例》的实施，患者的自我保护意识有所增强。护理人员应当学习相关法律法规，按照书写规范书写护理记录。[2] . 护理人员要认真学习相关法律知识，特别是《医疗事故处理条例》、《护士管理办法》等与护理人员密切相关的法律知识，做到认真、及时、准确记录。避免因书写不当引起的法律纠纷。

加强护理档案规范化培训，提高护士专业技能，杜绝疏漏，树立护理档案质量责任感。

培养护士临床观察能力，以务实的态度撰写护理记录。护理观察是指护士在临床工作中主动激活感觉器官，有计划、有目的地检查护理对象的健康状况。[3] ．

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加强护理档案各环节质量控制，确保病案书写质量，实行岗位责任制，明确责任到人，培育“记所做、所写”的务实工作作风。 ，这是保证护理记录的内容能够成为法律依据的关键。客观、真实、准确、完整是撰写护理记录的标准。

加强医护沟通，妥善保管病例：病历的不一致主要是由于收集患者资料过程中信息来源的错误造成的。当护士发现护理记录与医生的病历不一致时，应主动查找。医生核实并避免病历中的不一致。

护理记录存在法律原因的对策本科论文开题报告相关参考属性论文范文主题相关研究：

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加强护士的证据意识。新《条例》出台后，护士面临着举证责任倒置的新形式。举证责任倒置无疑给护士的临床工作增加了另一项举证责任。因此，有必要加强对《条例》的学习，掌握《侵权责任法》的新规定。

及时补充护理记录：经抢救的危重患者应在抢救工作结束后6小时内及时书写和补充护理记录，并注明补充时间，准确记录，避免使用含糊不清的文字，书写内容准确。处理一致，记录认真，书写准确，严禁修改。如需修改，在需要修改的地方画双线，修改后即可识别原笔迹。

履行告知义务：医疗是高危职业，医务人员在法律上不能承担这样的高危责任。应加强事前告知，让患者了解自己需要接受医疗服务，可能会受到伤害。的风险。患者同意是医疗侵权的必要豁免条件基础护理教案后记怎么写，是医疗合法性的前提[4]。

参考

1 尹磊。护理学基础[M]．北京：人民医学出版社，2001：310-311.

2 张琳，张淑英。护理记录中潜在的法律原因分析［J］. 护理研究, 2004,18 (4):649.

3 邹立志，谭守荣，刘敬平。优秀论文网站提供临床护理记录中的法律原因和策略，帮助您写出好论文。观察[M]．广州：华南理工大学出版社，1997：68.

4 杨少珍。护理人员履行告知义务的探讨［J］. 中华实用护理学报，2004，20 (1):67.

参考范文：

[1] 改良手术病人交接护理记录表的临床应用

[2] 胃肠外科护理记录常见缺陷调查

本文摘要

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