【讲座】高职高专班级教学方式系别护理系层次

授课 对象 系别 护理系 层次 高职高专 班级 教学方式讲授√ 讨论□ 示教□ 其他□ 课程 类型 理论课√ 实验课√ 见习课□ 其他□ 题目 第二十一章 医疗与护理文件书写 课时 安排 2 学时 教学 目的 要求 1、 掌握医疗与护理文件的书写、 记录: 体温单 2． 熟悉医疗与护理文件的保管和记录要求， 病案的排列次序、 医嘱的处理过程。 3、 了解医疗与护理文件记录的重要含义。 教学内容 重点（﹡ ）难点（﹟ ）疑点（﹖ ）时间 分配 （分钟） 提问 /举例 /教具 第一节 医疗与护理文件的记录、 保管要求 一、 医疗与护理文件记录的重要含义 二、 医疗与护理文件记录的规定 三、 医疗与护理文件的保管要求及排列次序 (一) 医疗与护理文件的保管 （二） 病案的排列次序 第二节 医疗与护理文件的书写 一、 体温单黄墨、 红墨水或黑白铅笔书写。 眉栏、 40℃—42℃之间的记录、 体温脉搏呼吸曲线的描画、 底栏的填涂 二、 医嘱单 （一） 医嘱的内容： （二） 医嘱的类型（三） 医嘱的处理方式（难点）1、 处理方法 2、 处理方式 3、 注意事项﹡﹡ 、 ﹟2 3 10 30 15 30 多媒体课件 医 嘱 单 、 体 温单、 教 学 重 点 、 难点： 1、 医嘱处理。

2、 体温单绘制 讨论、 思考题、 作业 1、 根据提供的病历完成一张体温单绘制。 2、 根据所提供的病案完成医嘱的处理。 参考书目 《护理学基础》 殷磊主编、《护理学基础》 李小萍主编、《护理学基础》 陈维英主编、 福建省病历书写规范（2003 年修订） 李红、 许乐等编审漳州卫生职业学院教案纸 第 页 第二十一章 医疗与护理文件的记录 医疗跟护理文件是学校和病人的重要档案资料也有教学、 科研、 管理并且法律上的重要资料之一。 医疗文件记录患者中风的出现、 诊断、 治疗、 发展，康复或死亡的全过程、 其中一部分有护士负责书写。 第二节 医疗与护理文件的记录、 保管要求 一、 医疗与护理文件记录的重要含义 （一） 沟通信息 （二） 提供教学与科研资料 （三） 提供评价依据： 病案反映了 医院的医疗品质、 管理水准和医护人员的业务能力， 是考量学校工作跟科学管理水平的重要标志之一。 （四） 提供法律依据 二、 医疗与护理文件记录的规定 病案书写必须客观、 真实、 及时、 准确、 完整。 医学名词应用确切。 1. 内容简明扼要， 重点突出， 表述准确， 避免主观臆断， 文字工整， 字迹清晰， 语句通顺， 标点符号正确。

2. 使用英文、 通用的法文缩写跟医学名词。 无正式英文的译名的病症、体征、 疾病名称等可以使用英文。 中医名词的使用符合有关标准、 规范执行。 3. 各种记录开头要空两格， 字体应清楚、 端正， 书写过程中出现错字，用原色以双横线划在错字上护理的教案怎么写， 需设置在双横线上方书写。 不得采用刮、粘、 涂等方式消除原先的字迹。 4. 应按要求的格式跟内容书写， 尽量减少重复， 并由相应的护理人员签名。 眉栏、 页码要完整， 记录者签全名。 5. 6. 实习及试用期护理人员书写的各项记录， 上级医护人员（取得医师资格） 应审阅修改（72 小时内完成）， 并用红色墨水笔以分子形式签名，注明日期。 如： 刘凡／ 陈彬彬。 7. 8. 具有职业资格的进修护士必须由接收进修的医疗机构按照其胜任本专业的工作状况认定后方能书写护理病历。 9. 上级护理人员有核查修改、 补充下级护理人员书写的护理记录的责任。 用黑墨水笔将更改和补充的内容记录在原书写处的右下侧。 并用红色墨水笔以分子形式签名，注明日期。 10. 病案分别使用黑、 蓝铅笔书写。 漳州卫生职业学院教案纸 第 页 三、 医疗与护理文件的保管要求及排列次序 (一) 医疗与护理文件的保管 1、 各种医疗护理文件按要求存放护理的教案怎么写， 记录或使用后应放回原处。

2、 必须维持医疗护理文件的清洗、 整齐、 完整， 防止污染、 破损、 拆散、 丢失。 3、 根据《医疗事故处理条理》 规定， 病人及亲属有权复印体温单、 医嘱单及护理记录单。 4、 医疗与护理文件要妥善储存。 体温单、 医嘱单及护理记录单等成为病历的一部分随病历放置， 病人住院后送病案室长期保存。 （二） 病案的排列次序 1、 住院病案的排列次序： 体温单、 医嘱单（长期、 临时）、 入院记录、 病史及体格检查、 病程记录（手术、 分娩记录单等）、 各种检测检查报告单、 护理病案、 住院病案首页、 门诊病案。 2、 出院病安的排列顺序： 住院病案首页、 出院记录或死亡记录、 入院记录、 病史及体格检查、 病程记录（手术、 分娩记录单等）、 各种检测检查报告单、 护理病案、 医嘱单（长期、 临时）、 体温单。 第二节 医疗与护理文件的书写 二、 体温单 体温单排列在入院病例的首页， 记录的内容比如温度、 脉搏的曲线， 以及呼吸、 血压、 出入量、 特殊诊断、 手术、 转科或死亡等资料 基本规定 1. 体温单为表格式， 以护士填写为主。 2. 一般以一天为一页， 用于描绘患者的 T、 P、 R、 的曲线， 记录入院、 出院、 死亡等时间， 并记录病人的其它状况如粪便次数、 出入液量、 药物皮试结果、 血压等。

用黄墨、 红墨水或黑白铅笔书写。 (一)眉栏填写 1、 蓝墨水笔或蓝铅笔填写姓名、 科别、 病室、 床号、 住院号、 入院日期、住院日期等项目 2、 填写日期时， 第一页的第一日应写年月日， 中间用点分开， 其余只填日3. 数； 从第二页开始， 每页的第一日均应写月、 日； 如在六日当中遇到新年份或下旬开始时， 应填年、 月、 日或月、 日。 3、“住院日数” 从住院第一天开始写， 直至出院 4、 填写“手术后日数”用白墨水笔， 第一次手术写手术（1）； 以手术的次日为漳州卫生职业学院教案纸 第 页 手术后的第一日， 用阿拉伯数字依次填写到 14 日止； 如 14 日内再次手术，手术当天写手术（2）， 再次手术的当天开始以分数形式记录术后日数， 第一次手术后日数作为分母， 第二次手术后日数作为分子， 均填写到手术后 14 日止； 第二张体温单续写手术后日数， 以此类推。 （二） 40℃—42℃之间的记录 40℃—42℃横线之间用于记录病人住院、 分娩、 转入、 出院、 死亡时间。 在相应时间栏内， 用红（黑） 水笔纵向填写， 其中入院、 分娩、 转入、 死亡要注明时间及分钟， 使用 24 小时制。

转入时间由进入科室填写。 每字占一格。 如： （三） 体温、 脉搏、 呼吸曲线的绘制： 1、 体温曲线的绘制： （1） 使用蓝墨水笔或蓝铅笔将所测体温绘于体温单上。 相邻两次间的体温用同色笔划线相连。 （2） 常规时间测血压后， 患者时常发热， 在相应格子的左边线上， 以红圆圈表示， 并划红虚线与先前体温相连， 不必连接以后体温。 （3） 发热病人经物理降温处理后所测得的体温， 不论降低或下降均绘制在升温处理前温度的同一纵格内， 以红圈示之， 并以红虚线与物理降温前温度相连， 下一次所测得温度与降温前体温相连； 若降温处理后所测体温不变者，则在降温前所绘制的温度上面以白色“=” 号示之。 （4） 患者体温突然上升， 应再予复试， 核实后在体温符号的上面用红色笔以“V” 示之（verified 核实）； 如复试的体温与初试的体温有出入， 记录复试的体温， 并以“V” 示之。 （5） 体温不升者， 在相应时间的 35℃横线处用红色笔划一 “·”， 并向下划 “↓ ”号， 长度占两小格， 并将“·” 与相邻温度相连（需低温测试者除外）。 （6） 新入院 3 天内及腹泻病人常规时间测温时间不在， 直接在相应时间栏内写“不在”； 一般护理病人入院之后离院已按常规时间测体温的， 应做好交班予以补测， 整日离院（不论请假与否） 统一于晚 10 时的 35℃横线以下纵向注明“不在”； 离院前后体温不相连； 患者离院多日（特殊状况）， 仍要按日期续填体温单。

（7） 患者拒测血压， 应在 35℃横线以下纵向注明“拒测”。 2、 脉搏、 心率曲线的绘制： 脉搏以黑点符号表示， 心率以红圈符号表示； 相邻的心跳、 心率以红线相连，如温度跟脉搏在同一点上， 先画上体温的符号， 再于其外画上白圆圈； 脉搏与心率在同一点上， 先画上白点， 再于其外画上白圆圈； 脉搏短绌者， 脉搏与心跳分别用红线相连， 并在心跳跟心率之间， 用红线相连。 3、 呼吸曲线的勾画： 漳州卫生职业学院教案纸 第 页 （1） 使用白色水笔， 以红圈表示， 相邻的呼吸符号用同色线相连； （2） 绘画呼吸与心跳重叠时， 呼吸圈在脉搏外； （3）使用呼吸机当日在 35℃横线以上用划黄 （黑）墨水笔横向注明 “MR （1）”，第二日起下午 10 时的格内填写日数， 如： （2）、（3）、（4） ……； 跨页第一日仍应注明“MR” 并填写日数， 以此类推； 停用几天再使用呼吸机的， 日数再次编写； （4）、 一般病人新住院十天按常规检测呼吸速率； 住院之后按照病情或按处方测量呼吸速率并绘制呼吸曲线。 （四） 底栏记录： 体温单底栏用于记录大便次数、 出入量、 血压、 体重、 药物过敏等内容。

每隔 24 小时填写一次， 记录时间为今日 14： 00 至今今日 14： 00（特殊情况另定）， 记录用红（黑） 色笔或红铅笔。 患者无大便， 以“0” 表示； 灌肠后大便以“E” 表示， 分子记录大便次数， 例： ①1/E： 表示灌肠后大便一次； ②0/E： 表示灌肠后无排便； ③1 3/2E： 表示灌肠前未排便一次， 经二次灌肠后既排便三次； ④※： 表示大便失禁或假肛。 2、 尿量： 根据医嘱记录尿量； 导尿（持续导尿） 后尿量以“C” 表示， 如大幅导尿的尿量是 3200 毫升， 记录为： 3200/C。 3、 出入量： 根据护理记录单上统计的出入量分别将 24 小时入水量、 排出量记录在温度单上前一日相应格予内。 如病人凌晨入院即必须统计出入量的，将至晨 7 时的出入量以分子形式记录在入院当天的相应格子内， 后 24 小时以分母形式记录。例如入院至晨 7 时的入量是 500 毫升， 后 24 小时的入量是 3000毫升， 在入量栏内记录为： 500/3000。 4、 血压： 按处方测量血压并做好记录： 每日测量血压 1-2 次的， 记录于血压栏内， 需每天多次检测血压的， 应在急诊病人护理记录单记录， 单位统一使用毫米汞柱（mmHg）。

5、 体重： 计量单位为千克（㎏）。 新入院病人要测量体重， 住院之后按照医嘱需要检测体重， 并记录于相应栏内。 如因病情重或特殊因素不能测量者，在体重栏内能填写“平车”， 并将详细入院方式记录在护理记录单上。 6、 皮试： 根据需要将所做皮试及结果记录于相应时间的皮试栏内， 括号及阴性符号用红（黑） 墨水笔填写， 阳性符号用红墨水笔填写。 二、 医嘱单 三、 医嘱： 医师在医疗活动中制订的指令。 医嘱单是医师直接开写医嘱所用，也是医师执行处方的根据。 （一） 医嘱的内容： 日期、 时间、 床号、 姓名、 护理常规、 隔离类型、 护理级别、 饮食、 卧位、 药物用量及用法、 各种检测及诊断、 术前准备跟医师护士签名。 漳州卫生职业学院教案纸 第 页 （二） 医嘱的类型 1.长期医嘱： 有效时间在 24h 以上， 医师注明停止时间后即失效。 如一级护理、饮食、 药物治疗等。 2.临时医嘱： 有效时间在 24h 以内,应在短时间内执行， 有的需及时执行,一般只执行一次。 阿托品 0.5mg H st 3.备用医嘱 长期备用医嘱（prn） :有效时间在 24h 以上,必要时用,医生注明停止日期后方失效。

如： 杜冷丁 50mg im q6h prn 临时备用医嘱（sos） :仅在医生开写时起 12h 内有效,必要时用,只执行一次， 过期未执行则失效。 如： 地西泮 5mg sos（三） 医嘱的处理方式（难点） 1、 处理方法 医嘱必须由医师签名方有效。 在抢救和出院过程中能执行口头医嘱，抢救结束后， 提醒医师即刻补记在处方单上， 由执行护士核对并签全名。 先处理临时医嘱在处理大量医嘱。 先急后缓。 执行者需在医嘱单上签全名。 2、 处理方式 （1） .长期医嘱处理:写在长期医嘱栏内,注明日期跟时间。 护士将大量医嘱栏内的医嘱分别转抄至各种执行单上(服药单、 注射单、 治疗单、 饮食单等)， 并在医嘱单上注明执行时间并签全名。 因特殊因素不能执行， 应及时报告医师由大夫停止医嘱。 在同一时间内有数条医嘱均由同一个护士处理的， 签名只需在第一条和最终一条采取封头封尾签名。 （2）、 临时医嘱 写在临时医嘱栏内， 护士要先将病历单上的处方分别转抄至各种临时治疗单或诊断卡上， 核对后必需在护士签名拦内签全名。 （3） 备用医嘱处理： 1） 长期备用医嘱 写在长期医嘱栏内,但需有执行时间,如哌替啶 50mg im q.6h prn,护士每次执行后， 在临时医嘱栏内记录执行时间并签全名,供下一班参考。

2） 临时备用医嘱 写在临期医嘱栏内,12h 内有效.如地西泮 5mg p.o sos., 过时已执行,则由护士用红笔在该项医嘱栏内写”未用”二字。 （4） 停止医嘱处理:医生在大量医嘱单上相应医嘱后写上停止日期跟时间和签名； 护士把相应的治愈单、 注射卡、 药 卡、 饮食卡上的有关项目注 销， 后在医嘱单上注漳州卫生职业学院教案纸 第 页 明停止日期跟时间， 在执行栏内签全名。 （5） 重整医嘱处理1） 当大量医嘱栏写满或调整项目增多时应重整医嘱。 在原医嘱最后一行下面划一红线,红线下用白笔写“重整医嘱”、 再将红线以上有效的大量医嘱、 按原日期、 时间排列次序抄于红线下。 抄录完毕须两人核对无误、 并填表重整者姓名。 若上一页最后一行写满， 需在新的一页的第一项医嘱顶线上划一条红线， 若上一页仅剩一行可不写医嘱， 但需标明“空格” 2） 当患者出院、 分娩、 转科后、 也需重整医嘱。 但红线下需写“术后医嘱”、 “分娩后医嘱”、 “转入医嘱”、 红线以上的医嘱自行中止。 3、 注意事项1.医嘱必须经医师签名后方为有效,一般不执行口头医嘱。2.每班.每日核对,每周总查对并在查对登记本上签全名。3.对有疑问的医嘱,必须核对后方能执行。4.凡需下一班执行的临时医嘱要交班,并在交班记录上注明。 5.医嘱不得随意粘贴、 涂改。